基于節(jié)氣變化治療小兒外感發(fā)熱的臨床用藥研究

段亞飛 葉品良(通訊作者)

（成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川 成都 610075）

發(fā)熱是兒科疾病最常見癥狀之一，一年四季皆高發(fā)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將小兒發(fā)熱分為外感與內(nèi)傷兩大類，外感發(fā)熱為六淫邪氣或溫?zé)嵋叨救肭郑跋酄?zhēng)；內(nèi)傷發(fā)熱則是正氣虛損，陰陽(yáng)失調(diào)[1]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，其物質(zhì)基礎(chǔ)和生理功能都不完善，機(jī)體抗邪能力不足，尤以外感發(fā)熱為常見，且熱勢(shì)高，傳變快，病情重，甚則引起驚風(fēng)或抽搐等，嚴(yán)重者危及生命[2]。

中醫(yī)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)四診合參，但兒科自古有“啞科”之稱，因嬰幼兒無(wú)法確切表達(dá)自身感覺，少一問(wèn)診，難以四診合參，臨診全靠醫(yī)生望、聞、切——所謂醫(yī)者，意也！近代醫(yī)家論治小兒發(fā)熱各有發(fā)揮，筆者亦根據(jù)臨診經(jīng)驗(yàn)，將臨床以發(fā)熱為主訴，伴或不伴有鼻塞，流涕，偶爾咳嗽，西醫(yī)診斷為“急性扁桃體炎”“急性上呼吸道感染”或“急性支氣管炎”“支氣管肺炎”的患兒，根據(jù)節(jié)氣不同，選方用藥治療小兒發(fā)熱的思路及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1.“不同節(jié)氣選方用藥治療小兒發(fā)熱”辨治思路

中醫(yī)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性，認(rèn)為天地有春、夏、秋、冬四時(shí)之序，生風(fēng)、溫、暑、濕、燥、寒六氣，萬(wàn)物遵循生長(zhǎng)化收藏的演變，人的生命具有生、長(zhǎng)、壯、老、已的規(guī)律。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州、九竅、五藏、十二節(jié)，皆通乎天氣。”《靈樞·五癃津液別》亦說(shuō)：“天暑衣厚則腠理開，故汗出，寒留于分肉之間，聚沫則為痛。天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣。”即天氣炎熱，機(jī)體為了保證正常體溫，必須向體外散熱，

通過(guò)擴(kuò)張外周血管、加快血流速度以增加傳導(dǎo)散熱，或通過(guò)汗液排泄促進(jìn)蒸發(fā)散熱等，故夏季汗多而尿少。天氣寒冷，則外周血管收縮，血液主要分布于機(jī)體深部，從而減少了傳導(dǎo)散熱，少出汗或不出汗以減少熱量散失，水氣不走體表則下走膀胱，故冬季汗少尿多[3]。闡述人體臟腑、經(jīng)絡(luò)隨著氣候的交替，呈現(xiàn)相應(yīng)的生理變化。

2.選方用藥介紹

小兒發(fā)熱以外感發(fā)熱為常見，而四時(shí)外感，其發(fā)病之因，多由于先受寒邪引起[4]。所以筆者基于人體臟腑、經(jīng)絡(luò)隨著氣候的交替，呈現(xiàn)相應(yīng)的生理變化和四時(shí)外感，多由于先受寒邪引起兩點(diǎn)，治療小兒外感發(fā)熱，選方用藥介紹如下：

2.1 雨水前后至立夏小兒外感發(fā)熱

雨水節(jié)氣，是春季的第2個(gè)節(jié)氣，一方面天氣開始轉(zhuǎn)暖，人體的肝氣開始生發(fā)，陽(yáng)氣開始浮動(dòng)。另一方面雨水仍然是早春節(jié)氣，乍暖還寒，人體腠理亦時(shí)疏時(shí)密，但總體趨向于疏泄。此時(shí)外感發(fā)熱，考慮陽(yáng)氣已開始浮動(dòng)，感邪后熱氣郁于肌表，既需辛溫疏散開宣閉郁之腠理，又需疏散腠理下郁積之熱，方選六味湯和銀翹散加減：荊芥，防風(fēng)，僵蠶，枳殼，薄荷，生甘草，桔梗，黃芩，柴胡，桑葉，金銀花，連翹，淡豆豉，咳嗽加杏仁，前胡，蜜麻黃，有痰加浙貝，瓜蔞殼。六味湯中荊芥，防風(fēng)辛溫發(fā)散力小，在人體陽(yáng)氣開始浮動(dòng)的節(jié)氣，取其開宣第一層閉郁之腠理，驅(qū)邪不傷正，薄荷，柴胡，淡豆豉，桑葉，金銀花，連翹透散第二層郁積之熱，枳殼，桔梗宣降氣機(jī)，甘草合桔梗利咽解毒，僵蠶祛風(fēng)痰而散結(jié)毒，黃芩清肺中郁閉之熱，筆者臨床遇此季節(jié)以發(fā)熱為主訴，伴或不伴有鼻塞，流涕，偶爾咳嗽，西醫(yī)診斷為“急性扁桃體炎”“急性上呼吸道感染”或“急性支氣管炎”“支氣管肺炎”的患兒，用之頗效。

病案舉隅：

羅某，女，1+9歲。初診：2017年2月22日 。患兒21日晚12點(diǎn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴抽搐，連夜就醫(yī)，西醫(yī)診斷為“急性扁桃體炎”。給予口服美林退燒，熱降復(fù)起，故來(lái)就診。刻診：發(fā)熱38.8℃，伴納差，大便稀溏，舌紅，苔薄膩，查體咽紅，未見化膿點(diǎn)。從家屬口中得知，近日喂兒肥甘厚味較多，考慮胃腸本有食積之熱，又遇乍暖還寒之季，感寒后熱郁皮下，不得外達(dá)而發(fā)熱，以辛溫解表合辛涼透熱為法。處方：荊芥10g，防風(fēng)10g，僵蠶5g，枳殼10g，薄荷10g，生甘草9g，桔梗10g，淡豆豉10g，桑葉10g，連翹10g，柴胡10g，黃芩10g，射干10g，金銀花10g，蘆根20g，淡竹葉10g。2劑，服法：體溫36.8℃以上，2小時(shí)服藥1次，若36.8℃以下，4小時(shí)1次，每次50ml。復(fù)診（ 2017.2.27）：訴上診藥服1劑熱退，續(xù)服2劑，大便次數(shù)增多，量少，4～5次日，夜臥腸鳴，舌淡紅，考慮食積之熱已透散于外，食積所生之濕留于胃腸，濕邪下注致泄，治當(dāng)祛濕止瀉，輔以健脾，處方：澤瀉10g，車前子10g，薏苡仁10g，砂仁5g，山藥10g，蓮子10g，陳皮5g，白扁豆10g，炙甘草5g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，太子參10g。水煎服。一日3次，每4小時(shí)1次，每次50ml。服2劑后痊愈。

按：本患兒感寒于雨水節(jié)氣后，機(jī)體陽(yáng)氣趨向于疏泄，故藥選荊芥，防風(fēng)辛溫力小，以散寒解表，桑葉，金銀花，連翹，淡豆豉等以辛涼透熱。

2.2 立夏前后至白露小兒外感發(fā)熱

立夏表示即將告別春天，是夏天的開始。人們習(xí)慣上都把立夏當(dāng)作是溫度明顯升高、炎暑將臨，雷雨增多的重要節(jié)氣，此節(jié)氣后，暑熱熏蒸，人體腠開津泄，此時(shí)小兒感寒致腠理閉塞，發(fā)熱無(wú)汗，因津泄不暢，易成寒邪外束，暑濕內(nèi)蘊(yùn)之機(jī)，治應(yīng)外解表寒，內(nèi)清暑熱，兼以化濕為法，方選柴胡香薷飲加減。對(duì)于柴胡香薷飲治療小兒夏季熱的文章頗多，比如鄭海文《柴胡香薷飲治療小兒夏季高熱78例臨床體會(huì)》，姚靜嬋等《柴胡香薷飲治療夏季急性上呼吸道感染臨床效果研究》，其病因病機(jī)及組方特點(diǎn)，配伍結(jié)構(gòu)，用藥加減，病案舉例已詳細(xì)介紹，在此不做贅述。

2.3 白露前后至雨水小兒外感發(fā)熱

白露是二十四節(jié)氣中的第15個(gè)節(jié)氣，秋季的第3個(gè)節(jié)氣，此時(shí)節(jié)陰氣漸起，陽(yáng)氣內(nèi)斂，晝夜溫差大，機(jī)體陽(yáng)氣也開始收藏，處于收斂狀態(tài)。此時(shí)小兒感寒發(fā)熱，因機(jī)體陽(yáng)氣內(nèi)斂，此時(shí)寒邪外束，則成外感風(fēng)寒，兼有里熱之機(jī)，治應(yīng)發(fā)汗解表，內(nèi)清里熱。方選大青龍湯加減：生麻黃，桂枝，杏仁，甘草，黃芩，生石膏，柴胡，葛根，白芍，板藍(lán)根，蒲公英，紫花地丁。

病案舉隅

賴某，男，1+10月，初診：2016年9月19月。 就診前日下午低熱，晚上T37.9℃，身燙無(wú)汗，脈數(shù)，咽紅，咽部有痰，舌苔薄膩。處方：生麻黃9g，桂枝6g，杏仁10g，生甘草9g，酒黃芩10g，生石膏30g，柴胡10g，葛根10g，赤芍10g，板藍(lán)根10g，桔梗10g，射干10g，2劑。服法：體溫T36.8℃以上，2小時(shí)服藥1次，若T36.8℃以下，4小時(shí)1次，每次50ml。復(fù)診（2016.9.21）上診后峰值T38.4℃，氣粗，腹部不適，就診當(dāng)日大便2次，咽紅，脈數(shù)，刻診T37.1℃，處方：生麻黃9g，桂枝9g，杏仁10g，生甘草9g，酒黃芩10g，生石膏30g，柴胡10g，葛根10g，赤芍10g，羌活5g，板藍(lán)根10g，桔梗10g，桔梗10g，2劑，服法：體溫T36.8℃以上，2小時(shí)服藥1次，若T36.8℃以下，4小時(shí)1次，每次50ml。回訪，藥盡2劑，熱退，余癥亦消，痊愈。

按本患兒感寒于白露節(jié)氣后，陽(yáng)氣內(nèi)斂之季，選麻黃，桂枝辛溫力強(qiáng)以發(fā)汗，黃芩，石膏清里熱。

3.結(jié)語(yǔ)

綜上所述：由于人與天地之間存在著統(tǒng)一的本原和屬性，機(jī)體的生命活動(dòng)是在自然規(guī)律的作用下進(jìn)行的，必定受到自然界的規(guī)定和影響，正如《素問(wèn)·寶命全形論》云“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”。每一節(jié)氣的變化、物候的改變都會(huì)影響人體的生命活動(dòng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還強(qiáng)調(diào)“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”，認(rèn)為注重四時(shí)節(jié)氣同辨證論治一樣重要。結(jié)合時(shí)令氣候診斷和治療小兒外感發(fā)熱能提高辨證的準(zhǔn)確性和臨床療效。

但《傷寒論》中亦有論述：“然氣候應(yīng)有至而不至，或有應(yīng)至而至，或有至而太過(guò)者，皆成病氣。”再加小兒由于體質(zhì)特點(diǎn)，疾病發(fā)展極其迅速，變化多端，疾病發(fā)展往往各有兼夾，且發(fā)熱僅是臨床一個(gè)癥狀，是多種疾病的臨床表現(xiàn)之一，臨床常見其兼證多、并發(fā)癥多的特點(diǎn)。故以上僅供同道參考，臨床應(yīng)用還應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病的特點(diǎn)，靈活變通，隨證加減，活學(xué)活用。

[1]姜育仁，朱錦善.現(xiàn)代中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2005：105.

[2]姚海琳，宋鐵玎. 宋鐵玎表里雙解一宣上通下辨治小兒發(fā)熱[J]實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2016，30（5）：17-18.

[3]難經(jīng)[M]四川：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2008：33.

[4]難經(jīng)[M]四川：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2008：210.