影響顱內動脈瘤破裂的危險因素探討

于奇丙 欒新平(通訊作者) 徐敬軒

（新疆醫科大學第二附屬醫院神經外科 新疆 烏魯木齊 830028）

在腦血管病中，顱內動脈瘤（IA）較常見,發病率約3.6%～6%，破裂率(IA病例)為1%～2%[1]。其破裂可導致蛛網膜下腔出血（SAH），因此,這就需要個體化準確地判斷IA破裂的風險，從而制定針對性的治療方案[2]。本篇綜述主要從顱內動脈瘤破裂的分子生物學因素、血流動力學因素、形態學因素、動脈瘤位置因素、生活習慣等相方面進行了總結和探討。

1.分子生物學因素

在微觀上，可能導致IA破裂的因素主要為以下幾個：Wang Daokui等認為TM9SF1、AZU1及SORBS2可能與動脈瘤破裂有關[4]，Western-blot表明破裂的瘤壁中的SPARC、mmp-2和mmp-9含量較正常瘤壁中顯著增加。Yang Quanxi等人研究發現：破裂的瘤壁中TRPC1和TRPC1蛋白的表達明顯降低[6]，并認為這兩種蛋白可能通過相關途徑參與了顱內動脈瘤的形成與破裂，Zhu Yonghua等人經圖像分析發現，IA病人與正常成人之間有11個蛋白點存在統計學差異[7]。

有學者在基因層次上進行了研究，其中RXRA基因突變被認為與IA的發生關系密切，其遺傳模式有可能為顯性遺傳[8]，同時也發現多個基因，如SLC26A1等基因也可能參與了IA的形成與破裂，并且兩者之間可能存在者密切的關系，具體模式仍需進一步探討，并且其遺傳模式有可能為不完全顯性遺傳。Alg等認為IA病人基因存在改變：9號染色體上的細胞周期依賴性激酶抑制劑2B反義抑制劑基因(rsl0757278和rsl333040)、8號染色體鄰近的SOXl7轉錄調節基因(rs9298506和rsl0958409)、4號染色體鄰近的內皮素受體A基因(rs6841581)。相關研究表明家族因素（遺傳等）會增加IA破裂的風險，但其具體機制仍不明確，同時也應當將環境因素考慮其中。

2.血流動力學因素

在血流動力學方面，影響IA產生及發展的因素主要有：壁面切應力(WSS)、切應力震蕩指數(OSI)、壁面切應力梯度(WSSG)以及沖擊域面積。S.K.Natarajan等人認為低WSS會引發動脈瘤破裂，但是過高的WSS對動脈瘤也是不利，Cebral[9]等則認為高WSS會引發動脈瘤破裂。Meng等人研究發現過高或過低的WSS均是IA形成與發展的主要誘因。Hoi及其他學者則最先提出“沖擊域”的觀點，它是載流動脈流入瘤體后瘤壁被沖擊的主要區域。目前的研究認沖擊域越小越容易破裂。Cebral在Meng結論的基礎上研究發現，血流沖擊域在50%～60%的時候可以最大程度上實現動脈瘤的穩定[12]。

當血流沖擊入瘤體內的某個區域中時，其對瘤壁產生的切應力方向變化的速度會隨著時間的變化而變化，這被稱之為切應力震蕩指數（OSI），目前有研究發現較高的OSI與動脈瘤的破裂有著較強的相關性。

壁面切應力梯度（WSSG）是被用來描述瘤壁切應力變化大小的因素。Valencia等研究人員認為在WSSG增高時的情況下，WSS的振幅也會隨之增高并最終引起瘤體破裂。

3.形態學因素

描述瘤體形態學因素主要可歸納為兩方面：即二維和三維形態學參數[12]。二維形態學參數主要包括瘤體的直徑、位置、AR值（瘤體高與頸寬之比）、SR值（瘤體長與載瘤動脈血管直徑之比）等。三維形態學參數主要有：波動指數、橢圓度指數、非球形指數以及體積瘤頸比。Rohde[45]及其他學者發現瘤壁表面是不光整可增加其破裂風險。其中波動指數與其飽滿程度呈反比，即瘤體變扁平時，其破裂的風險也會隨之增加。當瘤體體積與其表面積的比值減小時，非球形指數則會隨之增大，與此同時瘤體破裂的風險也會隨之增加[9]。

最近研究發現，瘤體大小與其破裂風險時呈正比的。UCAS[3]對不同直徑的動脈瘤年破裂率進行了研究發現：當瘤體直徑＜7mm時，其破裂風險相對較低，但當瘤體直徑＞7mm時，其破裂風險隨著瘤體增大而增大。Korja[10]發現大于7mm的未破裂動脈瘤是在一生中突發SAH的獨立危險因素，而當小于7mm時，其破裂風險則較低。

You[12]通過較大樣本分析發現：頸寬度不大于3mm時瘤體更易破裂。Rohde等通過大樣本分析發現，破裂動脈瘤的瘤頸為3.0mm，未破裂者則為4.0mm。

既往的研究表明，AR越大，瘤體越易破裂，但關于AR的具體值目前仍存在爭議，同時，最近的研究發現高SR值有著更高的破裂風險[11]。

4.位置因素

動脈瘤的位置對其的穩定性也有著重要影響，Ramazan Jabbarli[6]等人發現，瘤體位于大腦前動脈末端或大腦中動脈的破裂風險＞位于大腦前動脈近端或頸內動脈＞后交通動脈。

5.個體因素

在性別方面，Rinkel等發現男性的患病率及破裂率均低于女性。并且最近的研究也證實，在IA破裂的獨立危險因素中也包括女性這一因素。

在年齡方面，Ariesen等[14]發現年齡是引發動脈瘤破裂的危險因素之一，Feigin等發現收縮壓＞140mmHg的顱內動脈瘤患者破裂出血風險顯著性高于收縮壓＜140mmHg者。

Ariesen等[5]進行的一項系統評價表明，吸煙只是其中一個微弱因素，但Feigin等的研究發現，目前吸煙人群的動脈瘤破裂發生率明顯高于從未吸煙者。

此外如顱內血管畸形、變異、個人有動脈瘤病史、結締組織病和動脈瘤家族史等也是影響動脈瘤穩定性的因素。

6.結語

在現階段研究中，多數為回顧性研究，其局限性較多，且暫時尚無大樣本對這些因素進行綜合性的研究。因此，在今后的研究中，對顱內動脈瘤破裂風險進行分層，并且進行大樣本前的瞻性隨訪研究，為顱內動脈瘤病人提供更為完善的風險評估，從而為臨床治療方案的選取提供一定的參考。

[1] 李劍秋,呂發金,等.動脈瘤破裂的形態學因素研究進展 [J].重慶醫學.2013,(07):819-821.

[2] 王文鑫，許百男，孫正輝，等，大鼠局灶性腦缺血模型制備方法的比較[J],中國腦血管病雜志.2015,(5):266-271.

[3] UCAS Japan Investigators，Morita A，Kirino T，et al.Thenatural course of unruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort[J]. Engl J Med，2012,366:2474-2482.

[4]王道奎，王成東，曲秉坤，等，顱內動脈瘤壁的定量蛋白組學研究[J]. 中華神經外科雜志(Chinese Journal of Neurosurgery),2013, 29(12):1281-1285.

[5] Ariescn MJ，Clam SP，Pdakel GI，et al. Risk factors for intracerebral hemorrhage in the general population：a systematic review[J].Stroke，2003,34：2060-2065.

[6] Ramazan Jabbarli,Roland Roelz,Mukesch Shah,et al,Intracerebral Hematoma Due to Aneurysm Rupture: Are There Risk Factors Beyond Aneurysm Location?[J].Stroke.2016,47(4):951-957.

[7] Smukste L,Bhalala O,Persico M,Stockwell BR.Using small molecules to overcome drug resistanceinduced by a viral oncogene[J].Cancer Cell,2006,9(2):133-146.

[8] Laurie A，MillerEL，Baharoglu MI，eta1.3Dshape analysis of intracranial aneurysms using the writhe number as a diseriminant for rupture[J].Ann Biomed Eng，2011,39:1457-1469.

[9] J.R.Cebral,F. Mut,J.Weir,and C.Putman,Quantitative characterization of the hemodynamic environment in ruptured and unruptured brain aneurysm[J]. American Journal of Neuror adiology,2011,1(32):145-151.

[10] Korja M,-Lehto H,Juvela S.Lifelong rupture risk of intracranial aneurysms depends on risk factors: a prospective Finnish cohort study[J].Stroke.2014,45:1958-1963.

[11] Ariescn MJ,Clam SP,Pdakel GI,et al,Risk factors for intracerebral hemorrhage in the general population：a systematic review[J].Stroke,2003,34:2060-2065.

[12] Karunanithi K,Lee CJ,Chong W,Qian Y.[J].Proc Inst Mech Eng H. 2015,229(8):560-569.