腹主動脈瘤腔內修復術后支架感染并腸瘺的護理

蘇連花 孫明 蔡小蘋

（中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

2014年7月—2016年12月我科共收治腹主動脈瘤腔內隔絕術后支架感染并腸瘺患者7例，現(xiàn)對其護理總結如下。

1.臨床資料

本組病人7例，均為男性，年齡最大75歲，最小48歲，平均年齡62.8歲；全部患者均曾外院行腹主動脈瘤腔內修復手術后出現(xiàn)支架感染并腸瘺由急診收入我科。7例患者經(jīng)過術前禁食胃腸減壓、營養(yǎng)支持、控制感染、控制體溫及血壓等準備，6例患者行支架取出+腋動脈-雙側股動脈人工血管旁路+腸瘺修補術，1例患者因家里經(jīng)濟原因，家屬及患者拒絕手術治療給予保守治療。經(jīng)過精心的治療及護理，7例患者均康復出院。

2.護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

由于此類病人病情復雜，病程長，治療費用昂貴，同時患者對手術的恐懼及預后的擔心等原因會存在不同的心理問題，針對病人不同的心理表現(xiàn)給與相應的護理對策。并向患者介紹成功的病例，使患者重獲信心，積極配合治療。

2.1.2 感染的護理

2.1.2.1 遵醫(yī)囑按時按量使用抗生素，各項操作均嚴格遵守無菌操作原則。

2.1.2.2 高熱的護理 （1）密切觀察患者體溫的變化情況，高熱患者Q1H監(jiān)測體溫一次，寒戰(zhàn)高熱的患者在做好降溫處理的同時做好保暖工作。降溫措施有以下兩種：①物理降溫，使用予高熱而循環(huán)良好的患者。用冰袋冰敷、溫水或酒精擦浴；②藥物降溫，遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥物，要密切觀察藥物的療效及副作用。（2）加強對生命體征的觀察。（3）飲食護理，補充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，多飲水，每日補充液量3000毫升，必要時給予靜脈點滴，以保證入量。（4）安置舒適的體位讓病人臥床休息，同時調整室溫和避免噪聲，做好各項生活護理，及時更換衣褲，保持衣物及皮膚整潔。

2.1.2.3 密切觀察各項監(jiān)測指標的變化，特別是有關感染指標的變化，及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理。

2.1.3 腸瘺的護理

患者由于消化液中丟失大量蛋白質，合并感染，使機體處于高分解狀態(tài)，建立良好的營養(yǎng)通道甚為重要。胃腸外營養(yǎng)是主要的供應途徑，水、電解質及營養(yǎng)均從靜脈輸入，使胃腸液的分泌量減少。水、電解質不平衡現(xiàn)象得到糾正。應用TPN時，根據(jù)計劃用持續(xù)輸入或循環(huán)輸入的方法，按時按量均勻完成輸液量，防止過快或過慢。及時調節(jié)輸液速度，并密切觀察患者的反應。TPN溶液的配制按無菌技術操作，在層流裝置中進行，配制好的溶液保存在室溫15～20℃。觀察腸蠕動、腹脹程度，精確計算腹腔引流液的量及顏色，動態(tài)監(jiān)測水、電解質、腎功能和血氣變化[1]。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密監(jiān)測，保持血壓穩(wěn)定 術后高血壓和血壓大幅度波動可以導致腦出血、吻合口破裂等嚴重并發(fā)癥，但低血壓會導致重要器官的灌注不足和人工血管吻合口處血栓形成，故維持正常而穩(wěn)定的血壓非常重要。本組6例病人術后持續(xù)監(jiān)測上肢有創(chuàng)動脈血壓，其中3例患者術后血壓較術前高，予繼續(xù)降壓治療，病情穩(wěn)定后，改用袖帶測血壓每天3次至出院，6例患者血壓控制滿意。

2.2.2 腎功能監(jiān)護 術后3天留置尿管記每小時尿量，結果尿量均在1mL/（kg·h）以上，表明腋動脈-雙側股動脈人工血管旁路術未影響腎臟的血流灌注[2]。尿管拔除后記每次尿量；每日抽血做基礎生化組合了解電解質及血BUN、Cr等腎功能指標。

2.2.3 防止人工血管阻塞及血管內血栓形成 人工血管旁路術后并發(fā)癥有吻合口出血、假性動脈瘤、人工血管閉塞、人工血管內血栓形成和感染等。術后早期血栓形成多與手術操作有關，晚期血栓形成、狹窄則多與穿刺后壓迫止血不當、血液高凝狀態(tài)、低血壓、抗凝力度不足等因素有關[3]。因人工血管潛行行程較長，為防止血管扭曲、受壓、吻合口破裂、瘺等，術后保持雙上肢外展位，防止人工血管受壓，每日檢查血管通暢情況，血管通暢時可觸及人工血管明顯搏動，囑病人勿系腰帶，不宜側臥，多采用平臥位。術中選擇外帶支撐環(huán)的移植血管，可以避免外壓引起的管腔狹窄，在隧道中人工血管應避免扭曲、打折，避免吻合口成角，注意吻合口不要有張力。術后靜脈應用抗凝、祛聚治療1周，其后改用口服腸溶阿司匹林并長期服用，定時查凝血酶原時間。抗凝治療容易引起穿刺點、皮下及臟器出血，要嚴格掌握藥物的使用方法、劑量及給藥途徑，并密切觀察有無牙齦、口腔、皮膚、黏膜等部位出血，觀察大小便的顏色，必要時檢查尿常規(guī)、凝血三項及大便隱血試驗。

2.2.4 人工血管術后感染預防護理 人工血管旁路移植術后并發(fā)感染是一種嚴重并發(fā)癥，據(jù)報道發(fā)生率為0.25%～6%，病死率高達75%[4]。該手術所用人工血管長達120cm，一旦發(fā)生感染，細菌在人工血管微小空隙間繁殖，處理極為困難。術后常規(guī)抗生素治療1周并監(jiān)測體溫及血象指標，每日換藥并檢查傷口愈合情況，嚴格無菌操作，保持敷料的干燥，減少細菌繁殖；密切觀察引流液的性狀、引流量、切口滲血情況及局部有無血腫形成。。若術后6～7天體溫持續(xù)38.5℃，白細胞高于正常且切口滲液等，說明人工血管感染跡象，應及時報告醫(yī)生，給予妥善處理。本組6例病人術后傷口敷料均稍有滲血，術后第2天拔除引流，切口一期愈合，體溫最高37.6℃，術后3天轉為正常。

2.2.5 全身支持治療 本組患者經(jīng)過營養(yǎng)支持、控制血糖、預防感染多方面進行護理，促進傷口愈合。首先，要加強營養(yǎng)，增加蛋白質的攝入，進食魚、肉、雞蛋、牛奶等飲食，控制血糖，合理飲食。鼓勵患者盡早下床活動以便促進胃腸蠕動功能恢復。

3.討論

本組病人實施腋一股動脈人工血管旁路移植術，此手術不必經(jīng)腹，創(chuàng)傷小、操作簡單、風險低、術后恢復快，是一種安全而有效的治療手段。對于腋一股動脈旁路移植的人工血管較長易阻塞的問題，采用外帶支撐環(huán)的聚四氟乙烯（Gore-Tex）人工血管，能改善長期通暢率，據(jù)報道其3年通暢率為85%，5年通暢率為75%。人工血管上下吻合口的角度在30°～60°，流入道血管首選右側腋動脈，因為左鎖骨下動脈發(fā)生狹窄的機會比右側高3倍～4倍[4]，術中操作時，應避免只考慮吻合口的再狹窄、移植血管堵塞以及患肢的供血問題而使吻合口，移植血管口徑過大，應依照病人腋動脈粗細的個體差異匹配不同口徑的人工血管及相應大小的吻合口。手術中嚴格止血及避免局部積血積液，防止感染的發(fā)生，選用不可吸收的無創(chuàng)血管縫合線、精確無誤的吻合技術等都可降低吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。我們認為，術前充分的準備，良好的心理護理，術中密切的護理配合以及術后高質量的觀察及護理，對術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取預見性的護理措施是提高手術成功率、減少并發(fā)癥的重要保障。