助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)照護(hù)模式下的助產(chǎn)士角色職能及實(shí)踐范圍探討

陳志昊 李丹萍

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 廣州 510080）

高質(zhì)量的助產(chǎn)服務(wù)對(duì)于促進(jìn)自然分娩，保障母嬰健康，提高出生人口素質(zhì)具有重要作用[1]。我國(guó)出生人口近年來(lái)持續(xù)增長(zhǎng)，“二孩政策”開放后，助產(chǎn)士人力缺口大[2]，母嬰健康及助產(chǎn)質(zhì)量越來(lái)越受到關(guān)注?！?010-2020中國(guó)婦女兒童發(fā)展綱要》中明確提出要發(fā)展助產(chǎn)士隊(duì)伍，強(qiáng)化助產(chǎn)士教育?，F(xiàn)代助產(chǎn)理念認(rèn)為妊娠是一個(gè)自然的生理過程，助產(chǎn)士是低危孕產(chǎn)婦的專業(yè)照護(hù)者，倡導(dǎo)助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)性照護(hù)模式[3]。然而目前我國(guó)助產(chǎn)士的服務(wù)多限于對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)的片段式管理，助產(chǎn)實(shí)踐范圍受限，助產(chǎn)士對(duì)孕婦的產(chǎn)前及產(chǎn)后照護(hù)仍處于探索階段，助產(chǎn)服務(wù)缺乏連續(xù)性[4,5]本文將就如何在我國(guó)開展助產(chǎn)士主導(dǎo)的正常妊娠分娩產(chǎn)婦的連續(xù)照護(hù)進(jìn)行探討。

1.助產(chǎn)士的定義

ICM認(rèn)為助產(chǎn)士為婦女提供的照護(hù)應(yīng)貫穿妊娠全程、分娩及產(chǎn)后各時(shí)期，除助產(chǎn)接產(chǎn)、新生兒照護(hù)等工作外，助產(chǎn)士還負(fù)責(zé)衛(wèi)生咨詢、產(chǎn)前教育、性健康教育及兒童保健等工作[6]。而《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理詞典》將助產(chǎn)士定義為從事助產(chǎn)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員[7]，助產(chǎn)士的工作更多局限在產(chǎn)時(shí)提供接產(chǎn)、新生兒護(hù)理與難產(chǎn)急救，對(duì)孕產(chǎn)婦的照顧缺乏連續(xù)性。

2.助產(chǎn)服務(wù)模式

助產(chǎn)士主導(dǎo)模式（midwife-led models of care）以助產(chǎn)士為主體，為低危孕產(chǎn)婦及其家庭提供個(gè)性化教育、咨詢及產(chǎn)前保健，協(xié)助制定分娩計(jì)劃，提供產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的連續(xù)性照護(hù)，及時(shí)識(shí)別并轉(zhuǎn)診高危孕產(chǎn)婦[8]。

除妊娠、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后對(duì)孕產(chǎn)婦的全程照護(hù)外，助產(chǎn)士的工作內(nèi)容還擴(kuò)展到公共衛(wèi)生保健、婦女健康教育、性健康教育及兒童保健等領(lǐng)域[9]。實(shí)踐內(nèi)容的擴(kuò)展帶動(dòng)了實(shí)踐地點(diǎn)的變化，助產(chǎn)士走出了醫(yī)院產(chǎn)房，活躍于門診、私人診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)、家庭、分娩中心等地。

研究[10,11]表明,助產(chǎn)士主導(dǎo)服務(wù)模式聚焦于孕產(chǎn)婦的需求，更有利于連接孕產(chǎn)婦妊娠、分娩、產(chǎn)后三個(gè)階段，在孕婦與助產(chǎn)士之間建立長(zhǎng)期互動(dòng)關(guān)系，從而獲得連續(xù)的信息支持。此時(shí)孕產(chǎn)婦能夠與助產(chǎn)士建立相互信任的關(guān)系，共同制定分娩計(jì)劃，建立自然分娩的信心，積極配合助產(chǎn)士參與產(chǎn)程管理，降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。助產(chǎn)士主導(dǎo)服務(wù)模式與其他模式相比，能有效減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，提高自然分娩率，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本[12,13]。

3.助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)照護(hù)模式下的角色職能探討

我國(guó)的產(chǎn)科服務(wù)體系以產(chǎn)科醫(yī)生為主導(dǎo)。產(chǎn)科醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，助產(chǎn)士在醫(yī)生指導(dǎo)下完成工作，對(duì)孕產(chǎn)婦的管理缺乏連續(xù)性。

為彌補(bǔ)傳統(tǒng)片段式管理孕產(chǎn)婦的缺陷，許多地區(qū)陸續(xù)開設(shè)了助產(chǎn)士門診，嘗試拓展助產(chǎn)士的實(shí)踐范圍，為孕產(chǎn)婦提供更系統(tǒng)連續(xù)的照護(hù)。目前，助產(chǎn)士門診多由產(chǎn)房資深助產(chǎn)士輪流出診，為孕產(chǎn)婦提供咨詢及健康教育服務(wù)。助產(chǎn)士門診的開展取得了一定的成效，周立平等[14-16]的研究顯示，助產(chǎn)士門診能注重孕產(chǎn)婦心理健康，針對(duì)性給予健康宣教及指導(dǎo)后能有效減輕孕產(chǎn)婦分娩焦慮，增強(qiáng)其分娩自控感及分娩體驗(yàn)滿意度。同時(shí)，助產(chǎn)士門診分流了產(chǎn)科門診就診的孕產(chǎn)婦，緩解了醫(yī)療壓力，利于孕婦獲得更全面細(xì)致的指導(dǎo)。但我國(guó)的助產(chǎn)士門診尚未形成統(tǒng)一的工作模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，助產(chǎn)士的出診資質(zhì)、時(shí)間及內(nèi)容，接診孕產(chǎn)婦的標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后康復(fù)及隨訪內(nèi)容等尚未形成規(guī)范的模式和標(biāo)準(zhǔn)[2]。助產(chǎn)士?jī)H以健康教育者的身份提供孕期及產(chǎn)后健康教育與指導(dǎo)，對(duì)孕產(chǎn)婦圍生期全程管理參與度低。明確助產(chǎn)士的角色職能轉(zhuǎn)變，對(duì)我國(guó)開展助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)照護(hù)服務(wù)模式非常有必要?，F(xiàn)以孕產(chǎn)婦妊娠分娩的時(shí)間為線索，梳理助產(chǎn)士在連續(xù)性照護(hù)模式下的工作實(shí)踐內(nèi)容。

3.1 妊娠期

產(chǎn)前檢查、咨詢、健康指導(dǎo)體系目前已在各個(gè)國(guó)家廣泛開展。澳大利亞、美國(guó)、歐洲等國(guó)助產(chǎn)士都會(huì)為孕婦提供孕前指導(dǎo)、孕期評(píng)估、分娩計(jì)劃制定、高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診等服務(wù)[17,18]。妊娠期工作的具體內(nèi)容包括：

3.1.1 制定分娩計(jì)劃 對(duì)于沒有陰道分娩禁忌癥的低危孕婦，由產(chǎn)科門診轉(zhuǎn)診至助產(chǎn)士門診。首診助產(chǎn)士詳細(xì)評(píng)估孕婦的孕期生理、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、社會(huì)支持、居住環(huán)境等情況，了解孕婦及家屬對(duì)不同分娩方式的認(rèn)知，根據(jù)孕婦意愿，與孕婦及其家屬共同制定分娩計(jì)劃。

3.1.2 孕期評(píng)估 助產(chǎn)士督促孕婦按期就診，按規(guī)范完成各項(xiàng)檢查，評(píng)估孕婦在孕期的生理、心理變化，針對(duì)不同孕婦給予個(gè)性化指導(dǎo)。對(duì)于檢查異常的高危產(chǎn)婦或特殊疾病孕婦，及時(shí)轉(zhuǎn)診至相應(yīng)專科就診。

3.1.3 孕期教育 根據(jù)孕婦需要，在孕婦學(xué)校為其提供不同的課程，如自然分娩常識(shí)、母乳喂養(yǎng)知識(shí)、Lamaze減痛分娩法、自由體位分娩、陪伴分娩、硬膜外陣痛分娩等內(nèi)容。在孕婦每次就診時(shí)檢查其學(xué)習(xí)進(jìn)度，強(qiáng)調(diào)家庭共同參與。

3.1.4 環(huán)境引導(dǎo) 通過圖片、視頻、模擬分娩室等方式，向妊娠晚期的孕婦講解住院流程及注意事項(xiàng)。不能實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)同一人管理的，應(yīng)由產(chǎn)前主管助產(chǎn)士為其介紹團(tuán)隊(duì)中負(fù)責(zé)產(chǎn)時(shí)管理的助產(chǎn)士，確保無(wú)縫隙交接，減輕孕產(chǎn)婦對(duì)陌生住院環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的恐懼感，減輕其焦慮，增強(qiáng)分娩的信心。

3.2 分娩期

目前我國(guó)的助產(chǎn)士主要負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦分娩時(shí)的管理，有相對(duì)成熟的工作規(guī)范以及流程。低危孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房，助產(chǎn)士負(fù)責(zé)產(chǎn)程監(jiān)測(cè)、異常產(chǎn)程處理、接產(chǎn)、新生兒護(hù)理等工作。除此之外，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)開展陪伴分娩、無(wú)痛分娩、自由體位分娩等多項(xiàng)服務(wù)，助產(chǎn)士還需關(guān)注孕產(chǎn)婦的生理、心理狀態(tài)，為產(chǎn)婦提供陪伴、音樂、熱敷、按摩、自由體位分娩等個(gè)性化服務(wù)，使產(chǎn)程更舒適[9]。

3.3 產(chǎn)褥期

我國(guó)助產(chǎn)士的產(chǎn)后訪視多局限在產(chǎn)后2～3天，而英國(guó)、荷蘭、瑞典、澳大利亞等西方國(guó)家的產(chǎn)婦助產(chǎn)服務(wù)體系發(fā)展較早，助產(chǎn)士會(huì)為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后的長(zhǎng)期隨訪、康復(fù)訓(xùn)練、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)以及新生兒保健[9,17,19]。除此之外，助產(chǎn)士還負(fù)責(zé)生殖健康指導(dǎo)、避孕指導(dǎo)、疾病預(yù)防與篩查在內(nèi)的多項(xiàng)服務(wù)[9,18,20,21]。

3.3.1 產(chǎn)后康復(fù) 訪視病人，評(píng)估傷口愈合情況，給予必要的會(huì)陰護(hù)理指導(dǎo)、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。指導(dǎo)產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練方法，為其預(yù)約盆底康復(fù)門診復(fù)診時(shí)間，為產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌功能評(píng)估與訓(xùn)練。

3.3.2 母乳喂養(yǎng)指導(dǎo) 分娩后即指導(dǎo)早吸吮、早接觸，指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的方法及技巧，幫助其處理奶脹、泌乳熱等情況。對(duì)于出院后母乳喂養(yǎng)有問題的產(chǎn)婦，提供門診、電話等咨詢途徑。

3.3.3 新生兒保健 完成院內(nèi)疫苗接種，完善疫苗接種記錄，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬新生兒再次接種疫苗的相關(guān)信息。指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬基本的新生兒護(hù)理方法，如沐浴、撫觸、更換尿布等。

3.4 其他實(shí)踐內(nèi)容

在美國(guó)，助產(chǎn)士被視作女性健康的終身管理者，婦女從青春期到更年期的健康問題都可以由助產(chǎn)士負(fù)責(zé)管理。注冊(cè)助產(chǎn)士的工作內(nèi)容包括為家庭制定健康計(jì)劃、生殖保健、孕期護(hù)理、婦科護(hù)理、婦科疾病的預(yù)防與篩查，甚至避孕指導(dǎo)等[18]。我國(guó)助產(chǎn)士從屬與護(hù)理系列，受限于執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及執(zhí)業(yè)內(nèi)容，目前在這些方面的實(shí)踐嘗試有限。

4.問題與挑戰(zhàn)

國(guó)內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)在不斷更新，產(chǎn)前診斷、高危妊娠處理、異常分娩干預(yù)等發(fā)展迅速，但助產(chǎn)專業(yè)服務(wù)現(xiàn)狀與發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)相比差距甚遠(yuǎn)。我國(guó)助產(chǎn)專業(yè)的發(fā)展一波三折，缺乏專門的培訓(xùn)、考核與晉升體系。助產(chǎn)專業(yè)教育起步晚，目前培養(yǎng)的助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生遠(yuǎn)不能滿足臨床需要，絕大多數(shù)助產(chǎn)士仍由普通護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后上崗，受教育水平參差不齊，助產(chǎn)服務(wù)能力有限。擴(kuò)展助產(chǎn)士實(shí)踐范圍，發(fā)展助產(chǎn)士主導(dǎo)正常妊娠分娩的服務(wù)模式，需要從助產(chǎn)士培訓(xùn)、角色職能拓展、醫(yī)護(hù)合作模式轉(zhuǎn)變等多個(gè)角度出發(fā)，探討適合我國(guó)助產(chǎn)士的發(fā)展方向。