保留乳頭乳暈乳腺切除術的應用現狀及安全性討論

方 敏，馮 拓，吳凱男，盛 湲，于 躍 （海軍軍醫大學附屬長海醫院甲乳外科，上海200433）

0 引言

據統計，乳腺癌仍然是女性發病率最高的癌癥。隨著外科手術方式的進步及乳腺癌治療手段的增多，患者在關注疾病預后的同時，對術后乳腺外觀及術后生活質量越來越重視［1］。為兼顧乳腺術后外觀及腫瘤安全性，保留乳頭乳暈的乳腺切除術（nipple?spar?ing mastectomy，NSM）的比例正逐年上升。

1 NSM的應用現狀

1．1 治療性NSM 盡管乳腺癌的保乳手術已被大多數學者認可，但有文獻［2－3］報道大約 1／3 的有保乳條件的患者，由于對局部復發風險的顧慮而要求行乳腺癌的根治性手術；另外，還有一部分不具備保乳條件的患者。上述患者均需通過術后乳房再造才能獲得較好的乳房外觀。NSM在盡可能控制乳腺癌局部復發的基礎上，保留了乳頭乳暈復合體（nipple?areola complex，NAC）的外觀及功能，為術后乳房再造提供了良好的前提。

在一項納入29項研究的薈萃分析［4］中，腫瘤累及NAC的總體概率為11．5%。因此，乳頭乳暈處是否能獲得陰性切緣將成為評估NSM是否可行的重要因素。 有多項研究［5－6］提出腫瘤直徑＞2 cm、腫瘤距NAC的距離＜2 cm、Paget's病以及伴有乳頭溢液的患者不宜選擇NSM。但隨著越來越多研究的開展，NSM的手術指征正在被逐漸放寬，甚至對于部分淋巴結陽性的患者也可行NSM，其預后情況與改良根治術相當［7－8］。因此，對于一些特定的患者可以選擇行NSM已被寫入NCCN指南［9］。

1．2 預防性NSM 隨著高通量測序技術及基因解讀技術的發展，一部分遺傳高風險人群在發病前即可被檢出，而乳腺切除術是預防遺傳性乳腺癌的手段之一，可將乳腺癌的發病風險降低90%以上［10－11］。 另外，對于一些家族性乳腺癌患者，為了降低對側乳腺癌的發病風險，需行預防性對側乳腺切除術。在一些發達國家，乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突變攜帶者行預防性乳腺切除術的比例可達40%［12］。對于行乳腺預防性手術切除的患者，主要需要考慮兩方面的問題：首先，盡可能地切除腺體組織以預防乳腺癌的發生；其次，選擇更有利于改善術后乳腺外觀的手術方式以維持患者身心健康、提高患者生活質量。基于以上兩點，NSM在這部分人群中具有較大優勢。在一項納入201名BRCA突變攜帶者的回顧性研究［13］中，包括150名行預防性NSM的患者和51名行治療性NSM的患者，經過32．6個月的隨訪后僅1名預防性NSM術后的患者腫瘤復發，且不在NAC區域。另外，還有一些其他的樣本量較小的研究也均支持NSM在預防乳腺癌中的作用不亞于傳統的乳腺切除手術［6，14－15］。 基于目前的研究結果，我們有理由相信隨著更多高質量前瞻性研究的開展及現有研究隨訪時間的延長，將有更多的證據支持NSM用于乳腺癌高風險人群的預防性治療。

1．3 NSM術后乳腺重建 一般來說，保留NAC的最終目的是為了更好的乳房重建。因此在行NSM時需要注意以下幾點：①對于有乳房下垂的患者，須在手術時通過設計切口調整乳房形態及NAC位置；②可結合患者隆乳或縮乳的意愿對雙側乳房同時進行整形；③對于乳腺癌患者，需結合病情及患者意愿選擇行一期或二期乳腺重建。

2 NSM的安全性討論

2．1 腫瘤安全性 雖然NSM具有良好的外形效果，但是關于該術式的腫瘤安全性始終存在爭議。無病生存率（disease free survival，DFS）和總體生存率（overall survival，OS）是評估腫瘤遠期預后的重要指標，但NSM最主要的爭議是保留NAC是否更易導致腫瘤局部復發，因此本文重點探討NSM與局部復發的關系。

在較早期的一些研究［16－17］中發現 NSM 與較高的局部復發率相關，而近期的絕大多數研究支持對于有選擇性的患者，NSM是安全可行的。這可能與乳腺癌非外科手術治療方式的發展及該術式逐漸成熟相關。在最近一項納入37篇文獻的薈萃分析［3］中，NSM術后乳腺癌局部復發率僅為2．38%，并不高于傳統的乳腺癌改良根治術后局部復發率。在Smith等［18］的研究中，2182例NSM在經過51個月的中位隨訪后并沒有發生NAC復發事件。在我國開展的探討NSM安全性的多項研究［19－20］中，也支持 NSM 術后預后與傳統根治術相當。

從理論上講，腫瘤細胞沿乳腺導管生長時可能累及NAC，而保留NAC則為腫瘤的局部復發提供了更多的可能。然而在Stanec等［21］的研究中，乳腺癌的局部復發率及NAC復發率分別為3．7%和1．2%，并不高于根治性手術的局部復發率。在一項以788名行NSM及144名行改良根治性手術的患者為研究對象的回顧性研究［22］中，經過78個月的中位隨訪時間，并未發現NSM與傳統根治性手術在局部復發率及總體生存率方面的統計學差異。

在臨床上，腫瘤大小是術前評估NSM是否可行的重要因素之一。大多數的研究中選擇腫瘤直徑＜2 cm的患者行NSM以降低患者的局部復發風險。但是，隨著外科醫生對于NSM手術經驗的豐富及越來越多的患者對于保留NAC意愿的增強，腫瘤直徑＞2 cm已并不是NSM的絕對禁忌癥。越來越多的學者正在嘗試對腫瘤分級為T2以上的患者行NSM，在Leclère等［23］的研究中，納入的 41 名 NSM 術后患者局部復發率為5．3%，其中18名患者腫瘤直徑＞3 cm。在Burdge等［24］的研究中甚至提出NSM可運用于局部晚期乳腺癌，在他們的研究中，NSM組患者腫瘤平均直徑為（3．4±2．2） cm，經過 18 個月的中位隨訪時間后，腫瘤的局部復發率為10．3%。

腫瘤距NAC的距離是評估NSM安全性的另一重要因素，而評估距離的最主要方法是基于乳腺MRI檢查［25］。但是目前仍然缺乏確切的數據，大多數學者認為＜2 cm是NSM的禁忌癥，但有研究提示在腫瘤距NAC僅1 cm的患者中，局部復發率較其它患者并沒有明顯差異［26］。在測量腫瘤距NAC距離的同時必須兼顧腫瘤的位置，因為在多項研究［27－28］中指出，腫瘤分布于乳腺中央區是導致腫瘤細胞累及NAC的重要危險因素。在一項納入219例改良根治術標本的研究［5］中，向心分布與偏心分布的腫瘤侵犯NAC的概率分別為68%和2．5%。

此外，腫瘤的病理類型及免疫組化結果也是影響NSM安全性的重要因素。導管原位癌（ductal carci?noma in situ，DCIS）是引起NSM術后NAC復發的危險因素之一，這可能與部分DCIS分布范圍較廣相關［29－30］。 大多數研究［30－31］支持激素受體陽性、HER?2陰性的患者更適合行NSM。但這可能與激素受體陽性的乳腺癌本身預后好、局部復發率低相關，而與NSM本身引起的腫瘤安全性無關。

2．2 手術安全性 在評估NSM腫瘤安全性的同時，我們必須衡量NSM的手術安全性。術后乳頭壞死仍然是NSM術后最重要的并發癥之一，其發生率在不同的研究中差別較大，從 3．5%至 12．1% 不等［32－35］。乳頭壞死不僅與患者的年齡、有無吸煙史相關，亦與手術技術及術后護理相關［36］。手術切口的位置及NAC皮瓣的的厚度是影響乳頭血供的重要因素，術后NAC區域正確的包扎是避免乳頭缺血的重要保證［22］。但從整體來看，NSM術后乳頭壞死的發生率并不高。

此外，NSM的術后并發癥還包括術后皮下積液、皮瓣壞死、感染及假體取出等。但上述并發癥的發生率受多種因素的影響，如：①各中心術后護理水平的差異；②各中心是否能完成足夠的學習曲線，掌握良好的手術操作技術；③假體植入的時間，包括一期植入和二期植入；④乳房重建的方式，包括植入硅膠假體和自體組織重建等。由于目前尚缺乏大規模的數據統計，上述并發癥的發生率仍然存在爭議。

3 總結與展望

在選擇NSM時應兼顧患者意愿及腫瘤特征，NSM對于滿足適應癥的患者不僅是一種安全的手術方式，更是一種能改善生活質量的手術方式。相信隨著乳腺癌治療手段的增多及外科手術技術的進步，NSM將逐步替代更多的傳統乳腺癌改良根治術。