三踝骨折的手術治療體會

吳生平 鄧先堂

（三臺縣中醫骨科醫院 四川 綿陽 621100）

三踝骨折屬臨床高發關節內骨折，可累及關節穩定及關節面，一旦患者未得到及時有效的治療，則會出現關節功能障礙，引發關節強直、關節不穩、創傷性關節炎等，目前臨床治療以恢復踝穴完整性、負重關節面光滑、促進距骨位置復原為主要指導理念[1]。為了系統性研究現行治療方案，本文就三踝骨折的手術治療方法及效果展開了下述研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2014年3月至2017年3月收治的三踝骨折患者87例作為研究對象，回顧性分析患者臨床資料，全部患者經X線片檢查確診，受傷至手術時間≤14d。患者男57例，女30例，年齡19～56歲，平均（30.23±3.45）歲；致傷原因包括車禍43例，生活扭傷33例，高空墜落11例；按照Lauge-Hansen法分類骨折類型包括旋后-外旋型36例，旋前-外展型26例，旋前-外旋型25例。。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：結合患者病況行連續硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰臥位，側臀下墊靠沙袋，術中使用止血帶減少出血量，保證術野清晰度。術中先固定后踝，再結合骨折具體情況決定內外踝固定順序。采用Gatellier-Chastang后外側入路顯露后踝，利用拉力螺釘固定，待骨塊復位滿意后，用骨膜剝離器推頂骨塊完成復位，由前向后擰入2枚拉力螺釘。外踝用1/3管型板、重建鋼板、解剖板進行固定，充分塑性，置于后外側。圍繞內踝尖作內側長弧形切口，避免損傷隱靜脈和隱神經，內踝復位完后用1枚拉力螺釘和1枚克式針固定。判斷下脛腓聯合穩定性，針對不穩定者于踝關節上方約3cm處，與脛距關節面平行，采用非拉力方式經腓骨向脛骨內部擰入皮質骨螺釘1枚，穿過3層皮質后固定，自后外部向前內傾25～30°，于小腿關節最大背伸位固定，避免踝穴過緊，影響背伸。經C型壁透視觀察后確認復位良好，內固定方位正常后，沖洗安置引流管，逐層關閉切口，石膏托外固定。

1.2.2 康復鍛煉：術后1周指導患者進行膝關節主動和被動屈曲練習，10～20min/次，2次/d。術后2～3周拆線，拆除石膏，進行踝關節主動、被動屈曲鍛煉，早期運動幅度10～20°，逐漸增加鍛煉幅度，以患者耐受為宜，防止術后切口開裂。術后4～6周，扶拐下地行走鍛煉，步行時健足與兩拐呈三角形，確保受力均勻。術后7～12周，采用三點步行法展開扶拐負重鍛煉，單側骨折患者術后5～10周展開負重行走鍛煉，雙側骨折患者術后11～12周開始扶輪椅活動鍛煉，循序漸進。術后6個月進行完全負重行走鍛煉。

1.3 觀察指標

術后12個月，根據美國矯形外科足踝協會（AOFAS）Maryland足功能評分標準[2]判定療效：①優秀：90～100分；②良好：75～89分；③尚可：50～74分；④較差：＜50分，優良率=（①+②）/55×100%，統計優良率。

2.結果

87例患者骨折愈合情況如下，其中優秀63例，占比72.41%，良好15例，占比17.24%，尚可8例，占比9.20%，較差1例，占比1.15%，優良率89.66%（78/87）。未見骨不連，患者均恢復正常行走能力，57例可正常活動。1例患者未遵醫囑，運動過量，下脛腓處固定螺釘斷裂，無法及時取出，術后1年出現斷裂。

3.討論

臨床實踐證明踝關節骨折手術治療的最佳時機為局部水腫、骨折處皮膚張力性水皰出現之前，如無法進行急診手術，需待患者局部腫脹消退后方可進行手術治療[3]。本組病例中71例未傷后2～9h內行手術治療，6例入院時患處已形成張力性水皰，4例局部皮膚嚴重擦傷，6例復合傷病例均延遲8～14d行手術治療。延期患者采用簡單閉合手法修復聯合石膏托外固定，待患處表層皮膚水皰消退，無滲出，患處皮紋征出現后方給予手術治療，87患者骨折愈合優良率89.66%，未見骨不連，術后1年患者均恢復正常行走能力，僅1例患者因故無法及時取出固定螺釘，預后良好。因此必須合理選擇手術時機。同時在踝部固定期間，需要充分結合患者實際情況，選擇合適的入針、固定處，以便后續愈合取釘方便[4]。近年來術后恢復已成為臨床研究的重要課題之一，據國內外相關報道顯示，功能鍛煉是手術治療三踝骨折的必經環節，早期主動和被動持續運動有助于促進局部血運，改善患者靜脈回流，降低深靜脈血栓發生率，促進軟骨愈合。

綜上所述,手術治療三踝骨折必須注重合理選擇手術時間，結合患者病情選擇適宜的固定方式，根據患者耐受程度展開術后康復功能訓練，從而取得最佳預后效果。