超聲引導下經微骨窗顯微手術治療基底節區腦出血的臨床應用體會（附62例）

覃思杰 劉桂彪 覃麗云 黃煥漢 謝正德

（1 廣西河池市宜州區人民醫院 廣西 河池 546300）

（2 廣西科技大學第一附屬醫院 廣西 柳州 545002）

高血壓腦出血部位包括：基底節區、丘腦、皮層下、小腦和腦干等，其中基底節區最常見，約占60%[1]；若基底節區出血量在30ml以上，則有手術適應癥；現階段臨床常用的手術治療方法較多，不同的手術方法其臨床療效也存在一定差異；近年來微創手術加各種導航技術治療基底節區腦出血是一種趨勢。我們對2016年1月至2017年12月之間收治62例高血壓基底節區腦出血患者在超聲引導下經微骨窗顯微手術治療，取得較為滿意的效果；現報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本組患者男性與女性比例為42∶20，最小年齡39歲，最大年齡68歲，平均（56.2±10.2）歲，發病時間在2h至10h之間，平均（5.4±3.2）h，患者出血部位：殼核外囊型26例，內側型18例，混合型18例；血量為31～65mL，出血位于左側者39例，右側者23例；術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）7～11分；術前患者均未發生腦疝。均有高血壓病史，合并糖尿病史23例。

1.2 手術方法

常規氣管內插管全身麻醉，患者仰臥位，術側肩下墊小枕頭轉向對側30°，在頭皮上標出CT最大層面血腫投影及外側裂走向；在耳屏前做與外側裂交叉的弧形切口，長4.5～5.0cm；用梳狀拉鉤撐開，骨鉆一骨孔，用銑刀形成約3.0cm大小的微骨窗，同時磨除部分蝶骨嵴，以使外側裂區得到滿意顯露。打開硬腦膜前超聲定位，確定血腫距離皮質最淺的部位。放射狀切開硬腦膜，再次超聲定位，確定血腫最淺處及周圍供血動脈、引流靜脈情況。這時分兩種情況：（1）在非優勢側，顯微鏡下直接在顳上回局部皮質造瘺直達血腫；（2）在優勢區側（一般為左側），則顯微鏡下將外側裂池打開，向兩側及深部分離外側裂，用棉片保護后皮質，向深部暴露島葉，注意保護島葉表面大腦中動脈主要分支；在分支間無血管區打開一個1cm切口，由于基底節區血腫向外側推移島葉皮質，故切開島葉皮質深部0.5cm即進入血腫腔。通過小型吸引器頭，在顯微鏡直視下采用“邊吸除邊沖洗法”清除血腫，直至血腫絕大部分甚至全部清除。血腫清除成功標志：腦壓明顯減低，皮質明顯塌陷，腦搏動良好，腦脊液流出，無活動性出血[2]；血腫清除后，再次超聲探查了解有無血腫殘留等情況。術畢血腫腔內常規留置引流管，縫合硬膜，放回骨瓣固定；逐層縫合顳肌及頭皮。

2.結果

術后常規復查頭部 CT示血腫清除率均超過90%，均未再行手術治療。52例獲得隨訪3個月～23個月，對每位隨訪患者進行日常生活能力評分（ADL評分）；能生活自理者30例，達57.7%，效果滿意。

3.討論

高血壓腦出血是一種高發病率、高病死率、高致殘率的臨床疾病，近年來腦出血的發病率呈現上升趨勢[3]。基底節內囊區是最常見的高血壓腦出血部位，若基底節區出血量在30ml以上，則有手術適應癥；一旦手術指征明確，早期、超早期的各種血腫清除手術已成共識，成為提高生存率、降低致殘率的有力保障。

目前對基底節區腦出血手術方式有：①骨瓣開顱血腫清除術：適用于血腫較大、患者病情進展快或已出現腦疝；②小骨窗開顱血腫清除術：適用于各種腦出血患者，要求術者有良好的顯微操作技巧，在顯微鏡下手術，直視下止血，創傷小，效果可靠。不足之處是對術者要求較高，術野狹小，血腫腔內視野差，有時止血困難，殘留血腫可能性大；③血腫穿刺術：優點是簡便易行，甚至可在病床旁施行手術。缺點是依靠術者經驗盲穿，定位不夠精確，亦無止血作用，如有活動性出血難以止血；近年來微創技術加各種導航技術治療基底節區腦出血是一種趨勢。

本組基底節區腦出血患者均在實時超聲引導下微骨窗入路（Key-hole）進行顯微手術清除血腫治療；其優勢是：利用實時超聲引導下微骨窗入路手術清除血腫，因可以準確定位腦內血腫的位置、進行體積測量等[4]，故我們在整個手術過程中不必使用自動牽開器，而是動態應用吸引器及雙極電凝即可滿意顯露并清除血腫，從而減少了正常腦組織副損傷，在優勢區側（一般為左側），則顯微鏡下經外側裂入路，經側裂入路要優于經顳葉皮質入路[5-6]，術后語言功能明顯好轉；術后復查頭顱CT血腫清除率均超過90%，提示超聲引導下微骨窗顯微手術治療基底節區腦出血符合微創理念；術后能生活自理者達57.7%，明顯改善患者預后，是適合包括在基層醫院神經外科推薦和提倡的有效治療方法。

注意事項：高血壓腦出血手術不同于一般的顱腦損傷手術，是一門“精細活”手術，加之微骨窗本身特點，故要求術者具有扎實的顯微手術基本功和能獨立處理術中可能發生的意外能力，因此我們要求副高職稱方可主刀手術；同時術者應具備一定的超聲學知識（早期病例均在超聲科醫生指導下進行）方能順利進行。若術前血腫量大或范圍廣，應留取大骨瓣，根據術后術野情況選擇復位或去除骨瓣。若合并腦室出血，則不適合小骨窗手術治療。嚴格掌握適應證、手術入路及積累臨床經驗非常重要，否則會造成術中更改手術方式，延長手術時間，加重腦水腫，影響手術效果。因此，不可盲目追求微骨窗下所謂的“微創手術”。