頸椎淚滴樣骨折的法醫學鑒定1例

陳麗娜

（溫州醫科大學司法鑒定中心 浙江 溫州 325000）

頸椎淚滴樣骨折是臨床常用的術語，泛指椎體前部冠狀面有三角形或四方形骨折塊的頸椎損傷。由于頸椎淚滴樣骨折在法醫臨床實際工作中較少見，故對該類損傷相對認識也較少。

1.案例資料

1.1 一般情況

謝某，男性，61歲，于2017年7月2日駕駛電動三輪車發生道路交通事故受傷。臨床檢查：前額創口長約4cm，可觸及皮下血腫，無波動感；頸部壓痛，雙肩部及雙上臂痛覺過敏，雙前臂橈側及雙手痛覺遲鈍，雙手握力Ⅳ級；雙下肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，感覺靈敏。攝片示右額頭皮血腫，頸6椎兩側前結節骨折。經臨床予枕頜帶持續牽引、預防創口感染、脫水、促進神經修復、促進骨折愈合及頸托外固定等對癥支持治療。經醫院診斷為：頸髓損傷，頸6椎體兩側橫突前結節骨折，頭皮血腫及前額軟組織挫裂傷。

1.2 鑒定過程

法醫臨床學檢查：自行步入檢查室，神志清，查體合作。前額部見一長4.0cm不規則線性瘢痕，色淡紅，稍凹陷。四肢肌張力正常，左上肢肌力Ⅳ級，右上肢及雙下肢肌力Ⅴ級。左側肱二頭肌反射（-）、右側肱二頭肌反射（++），左側肱三頭肌反射（+）、右側肱三頭肌反射（++），左側橈骨膜反射（-）、右側橈骨膜反射（++），雙側霍夫曼征（-）。雙下肢腱反射正常，其余病理征未引出。

2017年7月2日CT片示頸3椎體前下緣見淚滴樣小骨碎片，頸3/4椎間序列欠佳，頸3椎體向后稍移位，頸6椎體兩側橫突見骨質斷裂，提示頸3椎體前下緣淚滴樣骨折伴頸3椎體向后輕度移位，頸6椎體兩側橫突骨折。7月4日MRI片示頸1～5椎前韌帶在T2WI上見條片狀高信號，C3/4椎間序列欠佳，前后稍移位，椎間盤向前突出，相應部位頸髓受壓，提示前縱韌帶損傷，C3/4椎間移位。

2018年1月16日肌電圖檢查提示：EMG 所檢查部分肌肉靜息時見失神經電位，隨意收縮時肱三頭肌長頭見寬大MU，重收縮時MU數量減少，呈少量-單純相或單純相，其余肌肉未見明顯異常；MCV 所檢查神經遠端潛伏期正常；印象：神經源性損害（考慮根性損害）。

1.3 淚滴樣骨折、頸髓損傷的認定及與外傷的因果關系

受傷當時臨床檢查見前額創口，可觸及皮下血腫，頸部壓痛，雙肩部及雙上臂痛覺過敏，雙前臂橈側及雙手痛覺遲鈍，雙手握力Ⅳ級。復閱傷后CT片及MRI片示頸3椎體前下緣淚滴樣骨折伴頸3椎體向后輕度移位，頸6椎體兩側橫突骨折，前縱韌帶損傷，椎間盤向前突出，相應部位頸髓受壓，符合伸展淚滴樣骨折影像學特征。現場檢查見前額部瘢痕，左上肢單癱（肌力Ⅳ級，左側肱二頭肌反射、橈骨膜反射消失）。肌電圖檢查提示神經源性損害（考慮根性損害）。根據上述損傷的形態特征、臨床表現、影像學表現結合案情、現場檢驗及肌電圖檢查，分析認為其損傷（頸3椎體伸展淚滴樣骨折伴頸髓損傷）及后遺癥（左上肢單癱肌力Ⅳ級）與此次外傷存在直接因果關系。

1.4 傷殘評定

被鑒定人頸髓損傷遺留左上肢單癱（肌力Ⅳ級），參照《人體損傷致殘程度分級》第5.8.1.5）項之規定，構成八級傷殘。

2.討論

淚滴樣骨折主要有以下兩種情況：

2.1 屈曲淚滴樣骨折

發生在軸向壓縮屈曲損傷，系軸向負載暴力加屈曲暴力引起的椎體骨折，在椎體前下方出現擠壓碎裂的三角形骨塊，剪力通過椎間盤、椎體后移位向椎管，后部骨-韌帶結構的牽張損傷使大多數患者合并棘突間分離和棘突及椎板骨折，椎間盤及前后縱韌帶和其他穩壓結構可全部破壞，所以極不穩定，而且常合并相應脊髓損傷。臨床常出現頸髓前部損傷綜合征，表現為損傷平面以下四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時甚至還保留有淺感覺。

2.2 伸展淚滴樣骨折

發生在頸椎后脫位（又名過伸性脫位），是由于作用于面、額部的暴力引起頭頸部過度仰伸，當其力量超過前縱韌帶強度時，則該韌帶首先破裂，隨著暴力持續，可發生椎間盤水平狀破裂、上一椎體前下緣撕脫骨折（即淚滴樣骨折）和后縱韌帶斷裂，損傷的結果使上位椎體下緣在下位椎體上緣向后移動，并有脊柱后凸，形成頸椎后脫位，脊髓嵌夾在皺縮的黃韌帶和上位椎體后緣之間而造成損傷，多數表現為脊髓中央管周圍綜合征，常常發生于交通事故和高處墜落頭部著地時，患者額部常有外傷痕跡。脊髓中央管周圍綜合征表現為損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，骶部損傷最輕，手部最重，感覺和運動均為不全損害，預后較差，功能恢復一般也從下肢開始。

本文所報道的案例即為典型的伸展淚滴樣骨折，存在以下幾個特點（1）常常發生于交通事故和高處墜落頭部著地時，額部常有外傷痕跡（本例系交通事故損傷，前額見創口，可觸及皮下血腫）；（2）伴頸部疼痛（本例頸部有壓痛）；（3）典型的影像學表現為頸椎椎體（損傷的椎間盤上一椎體）前下緣大小不等的淚滴樣骨折塊，前縱韌帶損傷，椎間盤損傷，上位椎體下緣在下位椎體上緣可向后移動（本例影像片提示頸3椎體前下緣見淚滴樣骨折塊伴頸3椎體向后輕度移位，前縱韌帶損傷，椎間盤向前突出，相應部位頸髓受壓）；（4）常伴有脊髓損傷情況，多數表現為脊髓中央管周圍綜合征（本例臨床表現為雙肩部及雙上臂痛覺過敏，雙前臂橈側及雙手痛覺遲鈍，雙手握力Ⅳ級；法醫臨床學檢查左上肢肌力Ⅳ級，右上肢及雙下肢肌力Ⅴ級，左側肱二頭肌反射、橈骨膜反射消失；肌電圖檢查提示神經源性損害）。

值得注意的是，本例MRI片（傷后第3天）僅提示頸髓受壓，椎管內頸髓未見明顯高低異常信號影，之后未再復查，早期的頸髓損傷在MRI上可呈等信號而難以清楚顯示。加之有些基層小醫院醫療水平有限，常常會遺漏或忽略淚滴樣小骨塊等特殊征象，出院時未準確評估患者肌力情況（本例出院記錄提示四肢肌力Ⅴ級）。遇到上述情況，若僅依據病歷的文字記載，就會出現漏鑒，對被鑒定人造成相應損失。

在實際鑒定過程中，尤其面對像頸椎骨折這種復雜且多樣性損傷的情況，千萬不只迷信病歷的文字記載，需要仔細復閱影像片，依靠各項客觀的輔助檢查及嚴謹準確的現場體格檢查，去偽存真，避免漏鑒、錯鑒等情況的出現。