重癥急性胰腺炎早期腸內營養的護理措施研究

徐瑩

（廣西桂林第一八一醫院 廣西 桂林 541000）

重癥急性胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是臨床常見急腹癥之一，具有病情急、并發癥多、病死率高等特點[1]。SAP病人早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）安全、有效的實施，對于減少各類并發癥，提高重癥急性胰腺炎的救治成功率具有重要意義。本文回顧性分析我科早期給予腸內營養支持48例重癥胰腺炎患者的臨床資料。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2016年6月收治的SAP患者共48例，其中男32例，女16例，APACHEII評分均≥8分，合并胰性腦病3例，合并急性腎功能衰竭 25例，均行床邊連續性血液凈化治療（continuous blood purification，CBP），合并急性呼吸窘迫綜合征26例，均行機械通氣治療。

1.2 綜合治療

所有病人入院后均入住ICU，予以重癥監護、禁食、吸氧、胃腸減壓、液體復蘇、抗感染、糾正水電解質酸堿平衡紊亂、應用質子泵抑制劑、抑制胰酶活性、保護及扶持各個臟器功能、靜脈營養支持等治療。

1.3 早期腸內營養

1.3.1 早期腸內營養時機及管飼途徑 入ICU后一周內，患者經治療后腸道功能逐漸恢復，腹痛、腹脹癥狀減輕，腸鳴音恢復，此時即給予腸內營養支持。選擇經鼻空腸管補充營養，空腸管置入方法：胃鏡下降或X線導向下置入空腸管至屈氏韌帶遠端至少30cm的空腸內[2]，置入長度約135cm，并經X射線透視證實位置放置正確。

1.3.2 營養制劑的選擇及輸注方法 按25cal/kg/d，熱氮比120∶1給予腸內營養支持。剛開始給予腸內營養時，先給予易消化、易吸收的短肽氨基酸營養制劑（如百普力），輸注速度先慢，看反應情況再適當加快。1周后根據情況予長肽和整蛋白型營養劑（如能全力）。增加谷氨酰胺等營養物質，保護腸粘膜屏障完整性。

1.4 觀察指標

經常觀察空腸管是否通暢，每天觀察和記錄腹圍，觀察有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道不良反應，特別注意有無誤吸情況，以及肛門排氣、排便情況，糞便顏色、次數和量、腸鳴音次數、定時檢測血糖、尿糖。

2.胃腸營養期間的護理措施

2.1 營養液的輸入管理

營養液輸注的原則為：“由慢到快，由低濃度到高濃度，由易吸收的肽氨基酸營養劑到整蛋白型營養合劑”，早期營養方案為腸內營養與腸外營養相結合，后逐步減少腸外營養，最終達到全腸道內營養目標[3]。

2.2 保持營養液合適的溫度

營養液的溫度一般以35℃～37℃為宜，可用恒溫器夾于輸液管道，也可將輸液管道盤曲后置于熱水袋下，對營養液進行加溫。

2.3 鼻空腸管的護理

注意鼻空腸管的固定，通常使用吊帶法+膠布粘貼法固定于鼻部，并注意觀察皮膚受壓及損傷情況。及時沖洗，防止堵塞。暫停輸營養液時，要將管道內營養液沖洗干凈，管口封閉待用。輸液管道24h更換一次。

2.4 實驗室指標的監測

2.4.1 血糖、尿糖的監測 剛開始行腸內靜脈營養時，每2～4小時檢測手指血糖及尿糖，并及時調整，待糖代謝穩定后，可4～6小時一次檢測血糖。

2.4.2 水、電解質監測 每日精準記錄液體出入量，保持出入平衡。每日監測鉀、鈉、氯、鈣等電解質變化情況，根據檢測值及時進行調整。

2.5 心理疏導

加強心理疏導，增強患者與疾病斗爭的信心。進行健康知識宣教、心理干預，消除患者不良情緒，配合治療。同時，鼓勵患者適當活動，增強胃腸蠕動。

3.結果

48例重癥急性胰腺炎病人，除2例病人自動出院外，余46例均治愈出院。48例病人共進行腸內營養732天，人均15.25天。48例病人中有36例病人在1周內達到全腸內營養，12例病人因嘔吐、腹脹、腹瀉，予以減量或暫停腸內營養，待癥狀緩解后繼續予以腸內營養，2周內也達到全腸內營養。在EN的護理中，共發現空腸管脫出4例，堵管13例，65例病人中，12例出現過腹瀉，15例出現過腹痛腹脹，9例出現過嘔吐，因發現處理及時，無一例出現誤吸，4例出現過便秘，治療過程中14例不同程度出現血糖增高，最高達到12.83mmol/L，5例出現高鈉血癥，血鈉最高達161.2mmol/L。以上均被及時發現并采取積極治療措施，得以糾正。

4.討論

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種因素誘導胰腺內胰酶活化，引起胰腺水腫、出血、壞死等急性炎癥反應。研究表明，嚴重的營養不良可顯著影響SAP疾病過程和預后，通過早期腸內營養支持可以得到改善[4]。所以，營養支持是SAP早期不可或缺的治療手段。經胃或十二指腸攝取營養會對胰腺分泌產生強烈的刺激反應，而經空腸喂養對胰腺外分泌則無明顯刺激作用，故經空腸途徑的EN作為SAP早期營養支持的首選方式。

4.1 加強經鼻空腸管道的護理

本組48例病人中，空腸管脫出4例，堵管13例，可以看出，空腸管出現問題是EN治療中一個常見的并發癥。4例病人空腸管脫出，主要與患者本身出現胰性腦病有關，予以適當鎮靜，并約束四肢，防止出現意外拔管。13例導管堵塞，考慮與空腸導管本身材質、置管時間較長、以及腸內營養液粘稠，導管內徑細、滴速慢以及沖洗不夠有關。

4.2 密切觀察腸內營養時胃腸道的不良反應

本組48例病人，12例出現過腹瀉，15例出現過腹痛腹脹，9例出現過嘔吐，考慮一方面與患者SAP引起胃腸功能紊亂、腸道粘膜損害有關，另一方面與輸注營養液的成分、濃度、速度及溫度等有關。對于胃腸功能紊亂、腸道粘膜損害，可加用蒙脫石散、谷氨酰胺，保護胃腸道粘膜。對于胃腸營養液，可調整營養液的成分為易消化吸收的單體配方、降低營養液濃度、加溫及減慢輸入的速度。若癥狀持續不緩解，可減少腸內營養，適當增加腸外營養。

4.3 積極控制血糖

SAP早期“胰島素抵抗”，后期胰島素胰島素細胞破壞，胰島素分泌不足，均可引起血糖增高[5]。行腸內營養時，糖分補充過多、胰島素用量不足，也可以引起血糖異常增高。針對血糖異常，最重要的是及時監測血糖，調整糖輸入及胰島素的用量，血糖波動幅度較大，控制不佳的可以1小時測血糖一次，針對血糖及時進行調整，避免出現低血糖或高血糖。