結直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療進展

尹維榮

（桂林市全州縣人民醫院 廣西 桂林 541500）

結直腸癌合并急性結腸梗阻在臨床上常見老年人，患者體質較差。結直腸癌合并急性結腸梗阻以機械性、閉襻性的低位腸梗阻多見，是腫瘤晚期的表現之一，約1/3患者需立即急診手術解除梗阻，避免導致腸缺血、腸穿孔等。結直腸癌合并急性腸梗阻并發癥和病死率非常高，5年生存率大約47%[1]。臨床分析發現，患者結腸內存在的大量產氣細菌可導致患者容易并發腸破裂穿孔。治療難度較大。目前，臨床上用于治療結直腸癌合并急性結腸梗阻的方法主要是外科治療。對結直腸癌合并急性腸梗阻的認知深入、手術技術的不斷進步以及輔助治療的進展，均推進了結直腸癌合并急性結腸梗阻治療的進展。

1.一期手術適應癥

結直腸癌合并急性結腸梗阻患者治療期間，過去追求解除梗阻、挽救生命、切除腫瘤，目前追求解除梗阻、切除腫瘤、改善生活。治療觀念上，強調患者生活質量的改善，盡可能避免不必要的分期手術、多次手術或者不必要的造瘺術等，將癌腫盡早切除后促使患者生存率明顯提高，減輕患者痛苦的同時促使醫療費用明顯降低。給予結直腸癌合并急性結腸梗阻患者實施一期手術治療的適應癥如下：全身狀況尚可、耐受、腸梗阻時間＜72h、腸梗阻腸段具有良好血供、輕度腫脹、腹腔滲液少、遠端腸管口徑不超過2倍、不存在嚴重電解質紊亂、不存在嚴重并發癥、腫瘤未出現廣泛轉移。

2.傳統手術方案的選擇

腸梗阻患者中，占比85%患者屬于機械性梗阻。結直腸癌合并急性腸梗阻的致病原因主要是是腫瘤本身，采取保守治療一般效果不確切，需要為患者采取手術治療。

傳統手術方案的選擇因其梗阻部位、病情嚴重程度、患者自身身體條件的不同而選擇不同的手術治療方案。以結腸脾曲為界，根據梗阻部位不同，可分為遠端結腸梗阻及近端結腸梗阻[2-3]，因而采用不同的手術方案。臨床上，近端結腸梗阻患者采用急診手術治療，療效確切，例如，采用急診手術并一期回腸-結腸吻合術。遠端結腸梗阻患者采用次全/全結腸切除術、近端結腸雙腔造口/Hartmann術[4]，其中近端結腸雙腔造口/Hartmann術適合全身情況較差患者，因為這類患者腫瘤分期較晚，腫瘤復發風險較高。另外，還可以給予結直腸癌合并急性結腸梗阻患者實施術中結腸灌洗后行一期吻合[5-6]，適用于梗阻早期腸道水腫較輕、積便較少患者。中低位直腸癌合并急性腸梗阻，需要實施預防性末端回腸造口處理，屬于替代手術。

3.急診手術/限期手術

結直腸癌合并急性腸梗阻進展較為迅速，需要為患者采取手術，臨床上運用經肛腸梗阻減壓導管及自膨脹式支架來緩解部分患者的病情，降低急診手術指征。臨床分析發現，結直腸癌合并急性結腸梗阻患者實施急診手術對比進行降低急診手術后行限期手術，生存率更低，其原因與術野暴露較差、術中擠壓腸管、組織水腫導致解剖結構改變難以徹底根治、急診手術后并發短期并發癥、術后免疫功能降低等因素存在一定的相關性。綜合來說，結直腸癌合并急性結腸梗阻患者采用急診手術/限期手術時，需要注意患者自身情況[7]。對于年齡在70歲以上且全身情況較差的老年高風險結直腸癌合并急性結腸梗阻患者，不推薦進行急診手術，對于TNM分期同期結直腸癌合并急性結腸梗阻患者，更適用于限期手術[8]，生存率更高。

4.SEMS技術

部分學者認為，SEMS可將急診手術轉化為限期手術，減少術后并發癥，降低死亡率，可促進患者快速康復。SMES再梗阻發生率為0.8%，分析原因，與固體糞便、腫瘤內向生長存在一定關聯性[9-10]，優越性較高。研究報道，SEMS可獲得良好術前準備，可為MDT提供良好緩沖時間，可促使患者收益擴大，對比急診手術，可減少造口比例，可降低患者術后出現感染的概率[11-13]。運用SEMS可促使多數患者良好減壓，可促使患者獲得良好術前準備，為患者實施腹腔鏡手術提供了良好的術前準備。臨床實踐證實，結直腸癌合并急性結腸梗阻患者使用SEMS減壓后手術可增加額外并發癥，部分學者報道，SMES可對腫瘤造成直接壓迫，存在風險，例如，局部腫瘤細胞脫落、瘤栓逆行轉移。部分病理學數據研究后發現，SEMS組患者腫瘤旁存在較多淋巴結侵犯、神經組織侵犯，可用于準確推斷周圍淋巴結浸潤及周圍神經組織浸潤等。在總體生存率上，SEMS后行限期手術對比急診手術來說不存在明顯差異。綜上所述，SEMS具有良好術前準備，術后并發癥較少，可發揮良好外科手術橋梁作用，推薦70歲以上、全身情況較差的老年高風險患者采用，但在臨床應用過程中，應注意其潛在風險。

5.腹腔鏡手術/開腹手術

治療結直腸癌合并急性結腸梗阻時，腹腔鏡下操作具有一定的困難性，分析原因，與患者腹脹較重存在一定相關性[14-16]。目前臨床上需要對結直腸癌合并急性結腸梗阻患者減壓后轉變為限期手術再使用腹腔鏡手術治療進行進一步研究。腹腔鏡手術對于結直腸癌合并急性結腸梗阻患者來說，手術并發癥發生率較少，術后恢復速度較快，可縮短患者住院時間。同時，腹腔鏡手術與開腹手術相比生存率相當，部分學者并不支持腹腔鏡手術，不認為較開腹手術更具臨床優勢。

6.肝轉移患者的治療

對于Ⅳ期結直腸癌合并急性結腸梗阻患者來說，同時合并肝轉移為15～25%[17-19]，其中70～80%表現為肝臟局部轉移，若給予患者實施根治性切除手術，可明顯延長患者生存時間。結直腸癌合并急性結腸梗阻患者全身情況較差，需要先解除梗阻后切除原發腫瘤[20-21]，術后給予患者采取放療、化療，然后給予患者采取二期肝轉移灶切除處理。部分學者認為，肝轉移灶局限以及身體較好患者采取同期切除手術，療效理想。相關性文獻報道，結直腸癌肝轉移患者實施同期切除或者分期切除，并不會對術后恢復及遠期生存造成影響，對于不能采取切除手術的結直腸癌肝轉移患者來說，需要通過術前降期治療來根治性患者病情。微波消融治療、射頻消融治療、冷凍消融治療等證實療效確切，對于一期未實施肝轉移灶切除手術的患者來說，利用經皮穿刺肝轉移灶消融技術進行治療，可有效避免患者進行二次手術。對于不能進行切除治療的結直腸癌肝轉移患者來說，采用肝動脈栓塞化療或者采用放射栓塞治療，療效確切。綜上所述，結直腸癌合并急性結腸梗阻同時合并肝轉移的治療需要結合患者自身病情、腫瘤轉移情況選擇手術方案，并結合接入治療。

7.激光內轉流術

另一方面，在胃腸道梗阻重通方面采用Nd：YAG，療效理想，常用于治療不能實施手術的結腸癌患者，臨床實踐發現，激光內轉流術可有效避免或者延期大部分晚期患者造瘺，緩解率較高。但是操作較為困難，容易導致患者出現腸穿孔，近幾年臨床應用已經較少[22]。

8.總結與展望

結直腸癌合并急性結腸梗阻的腫瘤分期較晚，同時患者年齡較大，病情較復雜，所以，在治療時需要注意個體化方案的選擇。另外，結直腸癌合并急性結腸梗阻的治療與腫瘤內科、介入科、消化內科、影像科等多學科領域存在一定的關系，所以，MDT的發展對治療結直腸癌合并急性結腸梗阻存在極大臨床意義。