腎病患者血液透析期間低血壓的原因與防治研究

韋小紅

（廣西崇左市人民醫院腎內科 廣西 崇左 532200）

腎病患者血液透析期間常見急性并發癥之一為低血壓，該情況的發生率約為20%～30%，并與患者的病情治療及預后息息相關。臨床上接受血液透析的患者自身生理變化較為嚴重，伴有多種基礎疾病，患者機體對血液透析治療的耐受力偏低，體內各臟器功能反應均呈遲鈍狀態，其透析治療過程中出現低血壓的幾率很大，故需對腎病患者血液透析期間低血壓防治工作高度重視，應先全方位分析低血壓出現的原因，并基于所獲結果提出相應的處理措施，以確保各方面問題均考慮在內。

1.低血壓

腎病患者接受血液透析后，能夠使其病情進展得到延緩，并減少了患者發生尿毒癥各種并發癥的情況，對患者的生活質量起到改善作用。臨床上為腎病患者進行血液透析過程中，其平均動脈壓比透析治療前降低≥30mmHg/收縮壓降低到＜90mHg時，提示患者出現了低血壓癥狀。發生低血壓的患者均見不同程度的不良狀態，癥狀較輕時可見患者頭昏及眼花、出汗與便意或者打哈欠等方面問題，但些許患者會無任何不良癥狀；癥狀嚴重時則可見患者血壓水平明顯降低，并伴有面色蒼白及心肌缺血、心律失常與嘔吐、腰背酸痛等不良情況，亦可見些許患者出現了癲癇癥狀，臨床上也見少數患者血壓降低到0mmHg，面色蒼白并伴有大汗淋漓、煩躁或者抽搐的問題。血液透析期間出現的低血壓情況不容忽視，尤其是老年腎病血液透析患者，其低血壓發生率約為50%～75%，極易對患者的生命安全造成影響[1]。

2.低血壓發生原因

2.1 血容量減少

通常患者體內有效血容量減少后會出現低血壓的狀況，此類情況多見首次透析以及老年人、體質弱與基礎血壓較低或者心臟功能不穩定的患者。腎病患者接受血液透析的過程中，其體內多種代謝產物被排出，但隨之會出現血漿滲透壓降低的問題，血管中的水分移至細胞中，故而導致血容量減低，并使得患者出現低血壓[2]。

2.2 透析液溫度

透析液溫度亦會導致患者出現低血壓，通常透析液溫度偏高時，透析過程中會對患者的皮膚血管造成反射性擴張的問題，隨之出現皮膚靜脈容量增加的問題，故而中心靜脈壓與心輸出量顯著降低，因此發生外周阻力降低的問題，導致患者血液透析過程中出現低血壓。

2.3 藥物使用

腎病患者在接受血液透析前使用了降壓藥，導致其體內外周血管的阻力降低，故而在其血液透析過程中出現低血壓。

2.4 超濾率

血液透析過程中的超濾率比患者體內血管再充盈率大時，則其會出現有效血容量短時間內大量減少，并因此出現低血壓的問題。患者接近干體重時其體液會通過周圍組織流回血管中，但其回流速度會減慢；亦可見些許患者透析期間體重增加幅度極小，亦或是根本不會增加，如果該情況下患者接受超濾的血液透析治療，則出現低血壓的幾率極高。

超濾率導致血液透析過程中患者出現低血壓的情況非常常見，并有調查資料顯示，該情況會導致患者體內的有效循環血容量減少，故而出現低血壓的情況。該種情況的出現與患者體液在超濾過程中充分清除，隨之血管外組織間液會發生再充盈至血管中，以使得患者體內循環血量有效維持。但超濾率比患者血管再充盈率明顯增大時，則其必然會出現低血壓，臨床上應對此方面情況高度重視[3-4]。

2.5 心血管狀態

臨床上常見血液透析患者因其自身心血管狀態欠佳而出現低血壓，該情況常見于老年患者，其大都合并不同程度的心血管疾病，比如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化等方面問題所致的心臟功能不良問題[3]。通常患者出現血管硬化及血管調節功能降低時，其出現低血壓及心律失常、心力衰竭問題的幾率很大[5-6]。

2.6 全身狀態不佳

通常腎病患者存在貧血、心肌缺氧、腎功能減低、發熱、出汗以及睡眠不足和飲食攝入不充分時，接受血液透析治療期間極易出現低血壓。

3.血液透析期間低血壓防治

3.1 控制血流量

臨床上需為患者及時吸氧，并使其以頭底腳高體位緩解不良癥狀，如果患者經此方法處理后，其低血壓狀態未見改善、仍然持續，則需予以患者適當的升壓藥物。通常可讓患者用藥鹽酸米多君，該藥為外周α1受體激動劑，并對該受體具有極佳的選擇性，可促使小動脈及靜脈容量血管快速收縮，故而起到外周血管阻力增加的效果，隨之使得患者體內血壓水平升高。并有多個研究結果顯示，鹽酸米多君能夠起到提高人體收縮壓及舒張壓的效果，用來治療血液透析中低血壓患者的效果顯著，并可起到極佳的防治效果[7-10]。

3.2 控制用藥

應強調患者科學合理的使用降壓藥物，接受血液透析治療之前對患者的身體狀態進行全面評價，如果患者容易出現低血壓，則接受透析治療前讓患者停止用藥降低血壓，并注重叮囑患者用藥前仔細閱讀藥物說明書，嚴格控制用藥劑量，并選擇最佳劑型，避免其因誤食而造成異常情況，并對血液透析期間低血壓的出現起到防治效果[11-13]。

3.3 控制超濾

臨床上應高度控制超濾情況，必要時可停止超濾，對迅速及過度超濾全方位控制，以使得患者血液透析期間低血壓相關癥狀出現有效預防，保證患者安全順利的完成血液透析[14-15]。

3.4 控制溫度

通常需高度控制低溫透析，實際應用時要將血液透析儀器的溫度設置為35℃，控制患者機體平均動脈壓、心輸出量減少在一定范圍內，保證其體內外周血管阻力適當增加，經此避免或者減少血液透析過程中出現低血壓。應用時通常可將透析液的溫度從37℃降低到35℃，以使得患者癥狀性低血壓被有效預防，并有資料顯示，透析液溫度經上述情況控制后，患者癥狀性低血壓的發生率可降低約10%[16-20]。

3.5 控制透析模式

血液透析期間患者體重增長太多時，可以為其選擇單純超濾，亦或者是選擇序貫透析及血液透析濾過等方式。實際應用過程中亦可以將每次透析的時間及次數適當增加，同時也可以選擇持續性緩慢低效血液透析法，以使得患者透析過程中各方面情況能夠及時有效的控制。并有研究結果顯示，持續性緩慢低效血液透析能夠使老年患者維持性血液透析時出現低血壓過程中的血液動力學明顯改善，此項血液透析方法能夠持續性低效率的將患者體內的小分子物質充分清除，對患者體內的血漿滲透壓能夠起到顯著穩定的效果，隨之凈超濾時間可適當延長，故而超濾狀況更接近于人體的生理狀態，經此方法可使得患者體內環境動態平衡狀態被有效維持[21-23]。對此有研究結果顯示，其機理與降低/弱化透析低血壓反應強度的情況相關，并經此對患者體內的血液動力學與預后狀態得以明顯改善。

3.6 控制營養支持

通常患者存在重度貧血、低蛋白血癥時，其出現癥狀性低血壓的幾率很大，故為患者進行血液透析治療的過程中，可為其體內適當的增加蛋白質及氨基酸、鐵劑與維生素和葉酸等營養物質，使得患者的機體不良狀態得以明顯改善。并有研究結果顯示，對患者機體貧血狀態糾正后，能夠有效改善患者的生活質量，并對患者的生存率與心血管等不良癥狀的改善有著積極作用[24-27]。故提示臨床上患者接受長時間透析治療時，若患者存在高尿素氮狀態，則應在為患者透析治療第3、4h糾正其體內水電解質，比如為患者注射50% 40～60ml的葡萄糖溶液，以使得患者體內血漿晶體滲透壓水平提高并穩定，以避免患者出現血壓水平降低的問題。

3.7 控制序貫鈉

通常患者基礎血壓水平偏低時，則其心臟功能大都不穩定，此時可為患者使用高鈉透析液，故將鈉離子于患者血液透析2～3h時適當調節，通常以140～160mmol/L為宜，并在透析結束前約1h開始將鈉離子調節正常，經此方式避免患者出現低血壓，患者亦不易出現口渴而多飲，也可以防止患者在接受透析期間發生體質量增多的問題[28-30]。

4.結束語

血液透析常用來治療慢性腎功能衰竭患者，該癥患者病情均為多種慢性腎臟疾病久之而成的一種臨床綜合征。本文對腎病患者接受血液透析期間出現低血壓情況作了簡述，并對低血壓發生原因作了詳細分析，著眼于血液透析期間低血壓防治情況提出了相應的處理策略，以期為臨床上實際應用提供參考。