先天性巨結腸再次手術原因分析

黃宗偉

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院普外科 浙江 杭州 310051）

先天性巨結腸是兒童消化道畸形中較為常見的一種疾病，發病率約1/5000～1/2000，男女比例約4∶1[1]。對于診斷明確、情況良好的患兒，一般早期手術治療。行根治術后大多預后良好，但術后仍有較多并發癥，如小腸結腸炎、吻合口瘺、吻合口狹窄、污糞、失禁、便秘復發[2]，嚴重的甚至需再次手術。本文通過對先天性巨結腸手術患兒臨床資料的分析，探討先天性巨結腸患兒根治術后再次手術原因。總結經驗，以期改善患兒預后情況，盡可能減少再次手術的發生。

1.資料與方法

回顧性分析從2012年至2016年在我院行先天性巨結腸根治術的患兒資料，其中19例因術后反復便秘、吻合口瘺、吻合口狹窄、術后腸梗阻等原因再次手術。收集這些患兒臨床表現、手術方式、術后治療、術后出現的并發癥等資料，并總結分析其再手術原因。

2.結果

這19例再次手術患兒中，既往根治術術式有：單純經肛門心形斜吻合術2例，腹腔鏡下改良Swenson術9例，經腹改良Swenson術7例，經腹Rehbein術1例。其中術后反復便秘的4例，經擴肛、灌腸通便及口服益生菌等保守治療，便秘情況無緩解，再次予行經肛門心形斜吻合術。吻合口狹窄3例，予行腸狹窄切除腸吻合及肛門直腸擴張術。吻合口瘺4例，予行腸造瘺術。1例術后1周出現腸穿孔表現，予行腸穿孔修補及回腸造瘺術。5例術后因腸梗阻行剖腹探查，發現其中1例為吻合口漏，予行吻合口漏修補+腸造瘺術；1例考慮結腸遠端功能障礙行回腸造瘺術；3例為粘連性腸梗阻行腸粘連松解術。另有1例術后20天發生小腸套疊。還有1例術后出現尿瘺，行輸尿管膀胱再植術。所有患兒再次手術后均恢復良好。

3.典型病例

病例1：吻合口瘺

患兒，男，4歲9月，因“反復腹脹伴便秘半年”入院，確診后予行腹腔鏡下降結腸肛管心形吻合術，術后第五天出現發熱、腹脹，炎癥指標持續升高，經禁食、抗感染等保守治療無好轉。第七天剖腹探查發現吻合口后壁有一裂口，將吻合口近端腸管重新與遠端腸管縫合，同時行末端回腸造瘺術，2月后再行關瘺術。

病例2：吻合口狹窄

患兒，男，2歲10月，因“巨結腸根治術后2年，反復便秘2月余”入院。該患兒2年前在我院行腹腔鏡下升結腸肛管吻合術，這次入院后直腸指檢可及直腸疤痕狹窄環，鋇灌腸檢查提示結腸遠端有擴張。在麻醉下予擴肛器行肛門直腸擴張術，術后自行擴肛治療后便秘情況好轉。

病例3：輸尿管損傷

患兒，女，2歲3月，因“巨結腸根治術后反復便秘2年”入院，患兒2年前在我院行腹腔鏡輔助下巨結腸根治術。考慮為繼發性巨結腸，予行腹腔鏡下升結腸肛管吻合術，術后出現大量腹腔積液、排尿困難，經腹部CT及腎盂造影檢查考慮輸尿管損傷，于術后10天行剖腹探查術，術中明確為輸尿管損傷，在泌尿外科醫生協助下行輸尿管膀胱再植術。

4.討論

先天性巨結腸術后由于存在相關并發癥而需再次手術可能，其原因主要有吻合口瘺、吻合口狹窄、粘連性腸梗阻、反復便秘等[3]。術后反復便秘是較為常見的并發癥，主要原因有狹窄段腸管切除不夠，近端擴大腸管切除不足，合并巨結腸同源病等[4]。本組資料的19例患兒中，其中有4例為便秘復發，經使用灌腸、擴肛等保證治療后無好轉，再次行腹腔鏡下改良Swenson術。其中1例患兒第一次根治術時拖下腸管病理結果正常，術后反復便秘，而再次行手術時病理活檢提示切下腸管無神經節細胞。我們考慮其原因可能為近端繼發性擴大腸管的腸壁神經節細胞出現空泡變性，或者術中腸系膜血管損傷致術后腸管局部缺血而致腸管功能喪失。巨結腸的根本原因是結腸末段神經節細胞的缺乏，因此術中如有狹窄段腸管切除不夠則術后仍會有便秘。術前鋇劑灌腸檢查對于巨結腸的診斷具有重要作用，可明確病變腸管的范圍，有利于手術方法的評估選擇。術中對病變腸管的判斷，如僅通過肉眼經驗性判斷是不夠的，可能錯誤判斷病變范圍，導致擴張腸管切除長度不夠，從而導致病變腸段殘留。術中快速冰凍切片檢查可明確腸管切除范圍，指導手術方法的選擇。但應注意的是，術者取材經驗、病理醫生的技術水平及腸神經發育不良相對復雜的腸道神經系統病變等因素的存在，過度依賴術中冰凍切片而導致誤判也是便秘復發的原因之一。故已有人建議采用術中快速冰凍免疫組化來判斷腸管病變范圍[5]。

巨結腸根治術后吻合口瘺是早期的嚴重并發癥，可導致腹膜炎、腹盆腔膿腫、感染性休克，嚴重時可危機生命。可能的原因有：結腸末端血供不良、術后缺血壞死吻合口裂開，盆腔感染，鉗夾脫落過早，縫合不佳等。本組中有1例術后第五天開始出現發熱、腹脹，于第七天剖腹探查發現吻合口后壁有一裂口。其原因可能為腸系膜下拖牽拉過緊導致腸管血供不良或術中存在縫合不佳。因此，術中一定要保證拖下腸管血供良好，避免腸系膜牽拉過緊或扭轉，盡量避免吻合口瘺的發生。如出現吻合口瘺，經禁食、抗感染等保守治療無好轉，則應及時再次手術治療，一般需暫時行腸造瘺術。吻合口狹窄可能與手術操作有關，如術中鉗夾不當、吻合口疤痕攣縮、縫合不當等。單純的吻合口狹窄多見于拖出術后數周，可先予擴肛治療，如擴肛效果不佳則需再次手術治療。本組中有3例發生吻合口狹窄，其中1例予麻醉下肛門直腸擴張術，另2例行腸狹窄切除腸吻合術。吻合口狹窄也是巨結腸根治術后再次手術的常見原因，我院采用的直腸肛管背側縱切、心形斜吻合術可擴大吻合口周徑，有效的減少吻合口狹窄。術后腸梗阻也較為常見，一般為腸粘連引起，術前予清潔灌腸做好腸道準備、術中腹腔沖洗干凈、術后應用抗感染等治療，可有效減少腸粘連、腸梗阻的發生。腸梗阻早期予禁食、胃腸擠壓，抗感染保守治療可緩解，如保守治療無效應及時行剖腹探查術。

總之，巨結腸根治術手術操作難度大，手術風險高，需要經驗豐富的醫生施行手術，如患兒需再手術時更應做好術前評估及準備。

【參考文獻】

[1].施誠仁，金先慶，李仲智.小兒外科學（第4版）.北京.人民衛生出版社.2010：312.

[2].Lefever JH，Parc Y.Soave procedure[J].J Visc Surg，2011，148(4)：e262-e266.

[3].王果，馮杰熊.小兒腹部外科學（第2版）.北京.人民衛生出版社.2011：384.

[4].孫曉毅，李智，袁宏耀，等.失敗的巨結腸根治原因分析[J].中華小兒外科雜志，2014，35（7）：491-494.

[5].徐紅艷，曾松濤，黃金獅，等.術中快速冰凍免疫組化在先天性巨結腸診斷中的應用價值[J].中華小兒外科雜志，2012，33（4）：312-313.