人工流產致子宮穿孔、腸穿孔1例

（1貴州醫科大學 貴州 貴陽550004）

（2貴州醫科大學附屬醫院婦產科 貴州 貴陽550004）

1.病歷資料

患者，女，31歲，孕8產3，因“人流術后36小時，下腹脹痛19小時”于2017年7月4日23點58分由平車推入院。平素月經規律，自訴3+月前于私人醫院行人流術，術后月經未復潮。2天前于私人診所行B超見：宮內早孕,36小時前要求終止妊娠于該院行人工流產術，術中可疑子宮穿孔，立即停止手術后予縮宮素治療。術后出現發熱癥狀，體溫波動于37.5℃～38.5℃之間，予柴胡、復方氨林巴比妥對癥處理后體溫恢復正常。19小時前下腹痛加重，陣發性，有肛門墜脹感，伴少許陰道流血，暗紅色，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無乏力、四肢厥冷，無發熱、尿頻、尿急等不適，5小時前再次就在于該診所行陰道后穹隆穿刺抽出不凝血100ml,考慮子宮穿孔？故3小時前就診我院。病程中精神欠佳，小便如常，大便未解。既往體健，孕8產3，平產2次，剖宮產1次，孕中期引產2次，人工流產2次。入院查體：T：36.8℃P：112次/分R：20次/分BP：90/68mmHg,一般情況欠佳，神清合作，心肺聽診無異常，腹軟，下浮恥骨聯合上2橫指見一長約12cm橫型陳舊性手術疤痕，下腹壓痛、反跳痛，無及肌緊張，肝脾未悶及腫大，移動性濁音（-）；婦科檢查：外陰發育正常，已婚已產型；陰道通暢，皺襞存，有灼熱感，粘膜無充血，見少量血性分泌物，無異味；宮頸光滑，有抬舉痛，無接觸性出血；子宮前位，豐滿，有壓痛，無反跳痛，活動好；左附件區捫及增厚，輕壓痛；右附件區未捫及增厚，輕壓痛。輔助檢查：我院行B超提示（1）子宮內膜回聲不均；（2）右附件區等回聲包塊；增粗的輸卵管？其他性質待排；（3）左附件區液性包塊；（4）盆腔中量積液（45mm）；急診血常規：WBC4.06×109/L、HGB107.00g/L、NEUT%90.40%、PLT132×109/、凝血功能：D-Dimer8.16mg/L、APTT33.00秒、PT14.90秒、FDP13.40ug/ml、Fbg4.25g/L.C反應蛋白221.90mg/L,腹部立臥位片提示：腹部可見散在腸氣分布，立位片腸腔內散在氣液平面，雙側膈下見片狀透亮影?？紤]（1）子宮穿孔？（2）腸穿孔？在積極抗炎、止血、補液、促宮縮同時，急診行剖腹探查術。術中見：盆腹腔大量淡血性積液，腸管廣泛水腫、脹氣，相互粘連，大量朧苔附著；子宮后位，如孕50天大小，質軟，后壁中段一2.0cm穿孔，雙側附件外觀無異常。探查忠見腸液及糞汁，探查整個腸管，發現據回盲部約70cm處腸管穿孔，破口約2.0cm×2.0cm，腸液及糞汁流出。行子宮穿孔修補、腸切除術、腸吻合術，清理腸管表面大量朧苔，甲硝唑溶液反復沖洗盆腹腔，右下腹留置橡皮引流管一根，術畢。取膀胱截石位，探查宮腔深約5cm,宮腔鏡下見宮腔內多條條索肌性粘連帶，少許組織殘留，行清宮術。手術順利，術后診斷：（1）子宮穿孔；（2）腸穿孔；（3）腸粘連；（4）腹膜炎；（5）宮腔粘連；（6）疤痕子宮。術后病人送重癥監護病房，禁飲禁食、持續胃腸減壓，嚴格抗感染、止血、促宮縮、靜脈營養、抗凝、改善循環、減輕炎性反應等對癥支持治療。術后病理檢查提示：（1）（宮內物）間質蛻膜樣變的分泌晚期子宮內膜及血塊。（2）（小腸穿孔腸壁）充血、出血伴急、慢性炎改變的腸管組織及炎性壞死組織。術后患者恢復良好，術后7天予引流管拔出，術后8天手術切口拆線，切口III/甲，術后13天痊愈出院。

2.討論

人工流產作為避孕失敗的補救措施，是計劃生育手術中數量最多的一種。高危人工流產是指早期妊娠孕婦具有某些生殖器官或全身性病理因素。在人工流產手術時增加了難度，并有較高的危險性。子宮穿孔是人工流產術的嚴重并發癥，發生率與手術者操作技術及子宮本身情況（如哺乳期妊娠子宮，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠、畸形子宮、屈位子宮等）有關[1]。據程怡民等報道[2]，在人工流產女性中，有30%～50%存在重復人工流產，有近1/5重復人工流產間隔時間小于半年。婦女人工流產次數越多，其不良發應和并發癥的發生率越高。有統計資料顯示經驗豐富的操作者施行人工流產手術時發生子宮穿孔的危險性為1‰[3]。

本例患者因經濟原因兩次選擇私人診所行人工流產術，間隔時間小于半年，術前術者對患者高危因素缺乏認識，加之操作經驗不夠，導致發生并發癥。子宮穿孔后治療方法分保守和手術治療，保守治療需在明確破口較小，同時無大出血及內臟損傷的征象。破口大、有內出血或懷疑臟器損傷時需立即剖腹探查或腹腔鏡檢查根據病情處理[4]。由于術者對術后并發癥的識別不足，導致病情延誤，診治延遲，致患者從發生子宮穿孔、腸穿孔到我院診斷并行手術治療的時間長達24小時以上，雖不危及生命，術后恢復良好，但仍給患者在身心健康及經濟造成損失。

半年內重復人工流產屬“高危流產”，此時子宮尚未完全恢復，再懷孕后子宮脆弱并且柔軟，易發生子宮損傷[5]。因此在行人工流產術前應詳細了解患者病史及孕史，存在高危因素者應建議上級醫療單位手術，切勿盲目手術。術中可疑子宮穿孔、腸穿孔者應嚴密觀察癥狀及體征，并及時行腹部立位片，盡早明確診斷，做到早診斷、早手術，從而減輕因子宮穿孔、腸穿孔給患者帶來的痛苦甚至危及生命。

】

[1]謝幸、茍文麗，婦產科學，人民衛生出版社，第8版，第383頁.

[2]程怡民,任姍姍.中國人工流產服務現狀、問題與對策[J].中國計劃生育和婦產科,2011,(5):5-8.

[3]Stubblefield P G,Carrellis S,Borgatta L.Methodsfor induced abortion.[J]. Obstetrics & Gynecology,2005,105(1):221-2.

[4]謝幸、茍文麗，婦產科學，人民衛生出版社，第8版，第384頁.

[5]中華醫學會計劃生育學分會.人工流產后計劃生育服務指南[J].中華婦產科雜志,2011,(4):319-320.