腎移植術后并發侵襲性肺真菌感染的臨床監測

王安靜 劉英

腎移植是治療終末期腎病的最佳方法，可有效地提高患者的生活質量。但是由于人體免疫系統對異體的器官會發生排異，腎移植術后需要終身使用糖皮質激素和免疫抑制劑進行抗排斥治療。而侵襲性肺真菌感染(invasive pulmonary fungal infection, IPFI)多為機會性感染，常感染免疫力低下、有基礎疾病和機體內環境紊亂者[1-2]。免疫力低下的腎移植術后患者一旦并發IPFI，若不及時干預，病情常常會快速進展，病死率極高。我科自2013年1月至2017年12月共收治21例腎移植術后確診并發IPFI的患者，經過精心護理，對治療起到了良好的效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇自2013年1月至2017年12月我科收治的21例腎移植術后確診并發IPFI患者，其中男性16例，女性5例，年齡45～64歲，平均年齡(53.6±10.6)歲，移植類型：親屬腎移植8例，DCD捐獻腎移植移植13例；術后診斷IPFI的時間：0～3個月12例，3～6個月8例，6～12個月1例，平均移植時間(3.36±2.24)個月；免疫抑制劑治療方案：服用環孢素+霉酚酸類+糖皮質激素5例，服用他克莫司+霉酚酸類+糖皮質激素9例，服用他克莫司+霉酚酸類+糖皮質激素+雷帕霉素7例；全部入選患者均符合《侵襲性肺真菌感染的診斷標準與原則》以及美國胸科協會(ATS)的相關指南[3-4]。

二、觀察方法

對21例腎移植術后確診并發IPFI的患者，根據血培養結果，通過密切觀察病情、嚴密消毒隔離，預防交叉感染，采取口腔護理、呼吸道管理、藥物護理、心理護理、健康教育等方面的護理干預，綜合評價護理效果。對所有患者進行臨床常規降溫、糾正電解質紊亂等輔助治療，并根據病情及影像學檢查給予經驗性抗真菌治療，常用的抗真菌藥物：①兩性霉素B；②三唑類藥物：氟康唑(第一個三唑類抗真菌藥物)、伊曲康唑(第一個對曲霉有效地三唑類抗真菌藥物)、伏立康唑(抗菌活性進一步增強)，泊沙康唑(對接合菌有效)③棘白菌素類抗菌譜：卡泊芬凈、5-氟胞嘧啶；④聯合用藥：機制和靶位不同藥物，使之產生協同相加效應；抗真菌譜不同藥物聯合，可產生更廣的抗菌譜，同時可以減少毒性較大藥物劑量，降低藥物不良反應發生率，另外還根據病情及血常規結果，給予對癥支持治療。

結 果

腎移植術后并發IPFI患者臨床表現：21例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰，其中發熱19例、咯血2例，所有患者均可聞及肺部干性或濕性啰音，胸部X線片及CT早期表現無特異性，主要為肺紋理增多、單肺或雙肺點片狀、斑點狀浸潤影或結節影，病情進展后主要表現為滲出病灶的增加和實變，部分出現多發結節或空洞；21例患者中經肺組織病理學檢查確診8例，均經支氣管鏡肺活檢，其中檢出白假絲酵母菌2例、曲霉菌4例和未分類真菌2例，臨床診斷13例，合格痰液培養鏡檢發現菌絲且真菌培養陽性2次以上者13例，其中檢出白假絲酵母菌3例、曲霉菌6例、未分類2例，同時檢出白假絲酵母菌和曲霉菌2例。

引起IPFI常見的真菌是念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌屬、接合菌(主要是毛菌)和肺孢子菌等。IPFI防治策略主要有一般預防、靶向預防、擬診治療、臨床診斷治療、確診治療。經過我們的及時干預、精心護理，21例患者中痊愈18例，好轉3例，由于藥物副反應引起不同程度肝功能損害，予以密切觀察及干預，經治療后痊愈，痰培養真菌7～14 d全部轉陰。

討 論

一、術前重視

腎移植術前除常規護理外，應注意評估術前營養狀況，檢查有無基礎疾病，并常規進行胸片或肺部CT檢查，評估有無肺部感染及其他肺部疾病，移植前存在的感染病灶應在術前及時清除，對于水電解質紊亂的患者要及時糾正內環境，同時，應訓練患者進行縮唇呼吸、指導有效咳嗽。

二、術后監測

1. 觀察病情： 嚴密觀察患者意識、生命體征，做到勤巡視、早發現、早匯報、早治療。肺部發生真菌感染時，常有高熱、寒戰、咳痰、呼吸急促等癥狀[5]。觀察患者有無活動后胸悶、憋氣、心悸，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難，若患者咳出白色拉絲狀、膠凍樣粘痰，應及時做涂片或培養(囑患者清晨徹底漱口后，深吸一口氣咳肺深處的痰液)；觀察整個口腔黏膜及咽部黏膜有無白點、白膜或白色乳凝樣物質附著，發現異常立即做口腔和咽部咽拭子培養[6]。

2. 消毒隔離： 腎移植術后由于免疫抑制劑的運用，患者免疫力十分低下，真菌感染能通過水平傳播，醫務人員的手是重要的傳播途徑，醫護人員適時注意手衛生，診療用具專人專用，減少醫護人員在不同患者間、同一患者不同部位間的交叉感染,病房每天開窗通風換氣2次/d，梅雨季節如空氣濕度>70%，應立即開空調抽濕，空調過濾網定時清洗，有條件時使用空氣消毒器進行房間消毒2次/d，床單元每日消毒[7-9]。

3. 加強口腔管理： 林振偉[10]報道，肺真菌感染的部分病例先有口腔真菌感染，口腔和肺部致病真菌的種類是一致或基本一致，念珠菌性口腔炎可作為肺真菌感染的指標。所以預防口腔真菌感染非常重要，腎移植術后我們常規使用0.02%呋喃西林液行口腔護理2/d，餐后、行霧化吸入治療后立即用溫開水漱口，阮城疆[11]報道，pH值4～6時有助于真菌生長，應選用4%碳酸氫鈉注射液每天口腔護理2次。王秋芳[12]報道，用5%碳酸氫鈉溶液進行口腔護理每日2次對控制留有氣管插管、留置胃管和昏迷的危重患者真菌感染作用較呋喃西林液效果顯著。翟慶慧[13]認為，pH值4～6時有助于真菌生長，我們對于發生IPFI的患者，采用5%碳酸氫鈉溶液進行口腔護理有助于抑制真菌發生。

4. 加強呼吸道管理： 鼓勵患者多做深呼吸、有效咳嗽咳痰的動作，練習唱歌增加肺活量，適時翻身拍背，多喝水或霧化吸入濕化氣道，對患者采取保護性隔離，外出或有人探視時戴口罩。對于昏迷或其他原因導致的不能自主排痰者應及時吸痰，對伴有嚴重低氧血癥者，遵醫囑采用無創正壓通氣輔助呼吸，緩解缺氧狀況，并做好呼吸機相關管理，避免發生其他護理并發癥[14]。

5. 合理用藥： 護士應了解所用藥物的作用、不良反應，觀察藥物的療效，關注藥敏試驗結果，及時向醫師提供換藥或停藥的證據。除了腎移植術后免疫抑制劑的使用，IPFI根據培養結果，采取不同的治療方案，伊曲康唑通過抑制真菌細胞膜P450酶系統，從而抑制真菌細胞膜重要組成成分—麥角固醇的合成，發揮抗真菌效應，其抗菌譜覆蓋曲霉菌、假絲酵母菌、隱球菌、組織胞漿菌以及其他種類真菌，對毛霉菌感染無效[15]。研究表明，伊曲康唑和兩性霉素B臨床療效相似，但前者不良事件發生率低于后者，常作為經驗性治療的首選藥物[16-17]。伊曲康唑口服液常作為維持治療用藥，或用于不能耐受靜脈注射治療者，可增加患者的依從性[18]。 多項研究證實了伊曲康唑注射液和口服液序貫治療侵襲性真菌感染的療效及安全性[19-20]。伊曲康唑注射液和口服液對預防性治療、經驗性治療，以及各種確診、臨床診斷和擬診的真菌感染治療均有效[21]。使用藥物時一定要嚴格按照使用說明書，用后監測生命體征、血常規、肝腎功、電解質、D-二聚體，觀察有無靜脈炎、胃腸道反應、皮疹等不良反應，同時加強對患者的指導，避免不遵醫囑或擅自服用抗菌藥物導致的菌群失調。抗真菌藥伏立康唑不能與其他藥物配伍，應現配現用，輸注前后用生理鹽水沖凈輸液管道或更換輸液器。稀釋后每瓶滴注時間須1～2 h[22]。該藥物可能會引起視覺改變，包括視力模糊和畏光，需向患者交代可能出現的視力改變，同時在用藥期間 還應避免強烈的、直接的陽光照射[23]。

6. 避免使用肝功能損害藥物性： 伊曲康唑有較高的安全性，主要經肝P450酶系廣泛代謝，其代謝產物經膽汁和尿排泄，可發生一過性肝、腎功能異常，其他不良反應主要為消化道反應，罕見心律失常，對于藥物性肝損害的患者，應遵循飲食治療原則，保證患者的營養需求，培養良好的飲食習慣，給予低脂、高熱量、低鹽、清淡、易消化的食物，忌辛辣、刺激性食物，少量多餐，戒煙、戒酒[24-25]。遵醫囑給予輸注血漿、人血白蛋白、高價營養液等支持治療[6]。給患者喂食時，護理人員要洗凈雙手，患者取半臥位或側臥位，防嗆咳，并提供良好的就餐環境，增進食欲。患者在沒有充足的腸內營養補充時，應給予腸外營養補充。2009年歐洲腸外腸內營養學會(European society for parenteral and enteral nutrition, ESPEN)制訂了針對肝臟疾病患者的腸外營養指南，為臨床營養治療的實施提供了依據[26]。

7. 心理教育： 患者由于咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、呼吸困難等身體不適感到焦慮、恐懼，擔心疾病預后，情緒低落，護士應經常巡視病房，觀察患者的情緒變化，與患者溝通、交流，對患者多加鼓勵，理解、同情患者，并給予關心、支持和安慰。對出現的癥狀給予正確的解釋，并多與患者講解成功治療案例，以加強患者戰勝病魔的信心[27]。護士在護理操作前應向患者說明操作的目的、步驟及可能出現的不適，從而消除患者的恐懼、緊張心理。同時，做好患者家屬的工作，爭取更多的社會支持，幫助患者樹立戰勝疾病的信心和勇氣,讓患者無后顧之憂。

8. 加強健康訓練: 指導患者及家屬制定食譜，少食多餐，在尿量正常的前提下，多喝水，同時也應注意禁食腎移植術后提高免疫力的食物；活動方面，根據患者的情況，制定適合的活動計劃，指導患者進行康復鍛煉，增加抵抗力,研究表明：健康教育和呼吸功能訓練，可有效改善肺功能[28]。首先向患者說明呼吸功能訓練的重要性，采用授課與示范相結合的方式，指導患者進行深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸及縮唇呼吸訓練，循序漸進，每日練習2～4次，15 min/次。尤其注重縮唇呼吸及腹式呼吸訓練。縮唇呼吸可訓練呼吸肌，延長呼氣時間，利于肺泡氣體排出，減少殘余氣量，改善肺功能。而腹式呼吸則可以增加潮氣量。根據病情及耐受性，鼓勵患者多多下床活動，以能耐受為度[29]。

IPFI是不包括真菌寄生和過敏性所致的支氣管肺部真菌感染，引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌(主要是毛菌)和肺孢子菌等。同一個體內可能發生兩種或兩種以上的真菌感染，臨床表現不典型，常被基礎疾病或藥物治療掩蓋或混淆，繼發性感染常呈雙重或復合菌感染，難以定主次，合格標本獲取不易，實驗室檢查手段有限。真菌屬于條件致病菌，易引起包括肺部在內的各系統、各部位的感染[30]。有宿主因素特別是腎移植術后免疫低下者，防止曲霉孢子經呼吸道吸入是預防IPFI的重要環節，無發病時應注意保護環境，一旦有IPFI發病時應加強監測、評價和改進保護性環境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。護士在臨床工作中重點注意觀察病情，一旦確診IPFI則十分重視，做好患者的整體護理，同時，注意預防和控制院內真菌感染，保護易感宿主，并及時、準確與醫師溝通，以縮短病程、減少患者痛苦。