DRGs、按病種支付與點數法支付

中國的衛生經濟研究和實踐開端于上世紀80年代末90年代初。在當時衛生、計財部門的大力推動下，開展了很多與國際接軌的工作，其中包括衛生總費用核算、醫院成本和經濟管理、支付方式改革等。

●疾病診斷相關組（DRGs）是當時國際上比較流行的醫療服務支付方式，其本質特征是在所有出院病例和病種的基礎上，根據臨床處置手段、費用、疾病復雜程度、患者年齡等因素，進行臨床和統計分組，而后進行的按病例支付的方式。為了稱呼方便，中文簡稱為“按病種支付”。當時的黑龍江省牡丹江市實行了一定數量的按病種支付。

在實踐應用中，當時的按病種支付的內涵與國際上的DRGs發生了根本變化。按病種支付的內涵如文件描述：選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟、臨床路徑穩定、綜合服務成本差異不大的疾病開展按病種付費。它不是在所有出院病種和所有出院病例基礎上進行的臨床和統計分組，只是從現有病種和病例中選擇簡單易行的。這種變異起源于山東省濟寧醫學院附屬醫院，該院從市場營銷的角度，對一部分疾病（如兒童先天性心臟病等），尤其是對貧困人群，實行單病種定額收費，通過“3·15”等活動宣傳，擴大了醫院的影響力；同時，也造就了中國式“單病種收費”的概念。

●“點數法支付”名稱的淵源來自于日本，“點數”一詞是日語詞匯，中文意思為“權重數”或“相對值”。日本的醫療服務價格表的日語名稱為“診療報酬點數”，列出的是各醫療服務項目價格的權重數，指的是各醫療服務價格之間的相對值，比如如果闌尾切除術的點數是100，胃大部切除的點數是200，則意味著胃大部切除的價格（由技術、材料等價格因素決定）是闌尾切除術的2倍。無論價格指數如何波動，在一定時期內，兩個醫療服務項目價格或價值的相對值是固定的；這是由兩個項目的技術水平決定的。不同DRGs組或者不同病種之間的價格相對值，按照日語的叫法，也可以稱為“點數”。因此，國內的所謂“點數法支付”實際上也是單病種支付中不同病種的價格的相對值，而非新的支付方式。

DRGs及國內的按病種支付、點數法支付，都屬于按病例支付。按病例支付，是改變醫生和醫院激勵機制、提高醫療資源使用效率的重要工具。相對傳統的按項目付費，其思路是革命性的創新。

●規范的按病例支付做法是，在所有出院病種和病例基礎上（剔除極端值）的測算。如果醫院水平不高，如國內大多數的鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構，患者疾病構成比較簡單，可以將全院所有病例放在一起來計算一個平均的基礎費率，不同醫院間的費率有差別。如果醫院診療水平相對高一些，比如國內大多數的縣醫院，分科相對明晰，可以將不同科室的患者分為不同的病例組，不同科室患者的費率（權重數）不同。更大的醫院，比如國內大多數地市以上的醫院、三級甲等醫院，則需要根據疾病主要診斷組（即常說的不同系統的疾病，如心血管系等）及臨床處置等因素，進行分組及再分組，這就是DRGs分組的原理，每個DRG組有一個價值或價格權重數。