家庭醫生 簽約更要履約

文／彭蘇妍 殷 濤

分級診療+健康管理

在推進家庭醫生簽約服務過程中，一些學者認為，英國家庭醫生模式是我們改革的方向。其實，包括英國在內的諸多發達國家，其分級診療制度是以“注冊制”為基礎的，即居民在家庭醫生處填寫注冊表格，注冊成功才可享受相關費用報銷政策。這種制度更多的是通過注冊來建立居民、家庭醫生和醫保之間的聯系，而非從應對健康問題的角度出發建立醫患之間共同對抗疾病的互動模式。

從全球范圍來看，醫療衛生改革大致可以分為兩條主線：一條是建立分級診療制度，旨在實現有序診療和衛生資源優化配置，以滿足居民合理的衛生服務需求，并將衛生總費用控制在政府、社會和個人可支付范圍之內；另一條是以實現更好的健康或疾病管理效果為目的，著重建立怎樣讓沒病的人不得病或少得病、得病的人能將病情控制好并減少并發癥的相關制度或機制。這兩條主線的建立都離不開家庭醫生的主動性、連續性服務。

我國的家庭醫生簽約服務將兩條主線有機融合，同時推進，旨在契約理論的框架下，建立醫患雙方互動、互信和互利關系。

不只盯著簽約率

由于我國的家庭醫生簽約服務制度建設尚處于發展的初級階段，各地均有不同程度的困難。下一步，持續深入推進簽約服務的關鍵在于解決3個主要矛盾。

首先是激勵機制與任務目標之間的矛盾。目前，國內大部分地區尚未建立起完善的簽約服務籌資機制、分配機制，基層醫務工作者因簽約服務所增加的工作量和工作壓力尚未得到有效的經濟補償。但是，任務考核目標“層層加碼”的現象尚存，導致基層醫務人員內在動力不足，工作積極性受影響；有些地區僅選擇國家基本公共衛生服務項目作為簽約內容，無法體現“簽與不簽”的區別，致使居民獲得感受到影響，甚至一些居民尚不熟識自己的簽約醫生，認為自己“被簽約”。

其次是服務能力與居民愿望之間的矛盾。目前，社會對家庭醫生的理解還存在一些誤解，比如有些居民把家庭醫生簡單理解為上門醫生或私人醫生，甚至有的居民認為家庭醫生應該“隨叫隨到”。上門服務需要綜合評估，必要的、安全的、力所能及的上門服務才能更好地體現家庭醫生的服務價值。

此外是資源配置與居民服務需求之間的矛盾。隨著簽約服務的深入推進，家庭醫生團隊人力資源配置不足的問題日益凸顯。從全國層面上看，我國全科醫生至今仍面臨人員缺口嚴重的尷尬現實。截至2016年年底，我國培訓合格的全科醫生僅有20.9萬人，每萬人口擁有全科醫生1.5人，這與發達國家每萬人口擁有全科醫生8人～10人的數量還有較大差距。同時，全科醫生的配置具有區域不平衡性，一些吸引力不足，尤其是經濟欠發達地區的基層醫療衛生機構，全科醫生人才短缺嚴重。

事實上，建立了合理的簽約服務制度、有效的激勵措施、科學的人力資源配置機制，簽約服務數量質量和人員服務能力的提升將是水到渠成的過程。因此，應著重推動各地建立簽約服務籌資渠道，合理確定簽約服務費支付標準；科學合理制定簽約服務任務目標，在保證服務質量的前提下，鞏固簽約數量；借助大醫院資源，尤其是專家號源、床位預留和相關智力支持，彌補家庭醫生團隊自身服務能力短板。

政策鏈接

★2016年6月，國務院醫改辦、國家衛生計生委等部門聯合印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》 。《意見》提出，加快推進家庭醫生簽約服務，現提出如下主要目標： 2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

★2017年5月，國家衛生計生委、國務院醫改辦發布《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》提出，合理確定工作目標任務：2017年，以省（區、市）為單位要在85%以上的地市開展家庭醫生簽約服務工作，簽約服務人群覆蓋率達到30%以上，老年人、孕產婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。力爭實現全部建檔立卡的農村貧困人口和計劃生育特殊家庭的家庭醫生簽約服務全覆蓋。各地要實事求是、科學合理地確定本地區簽約服務年度任務目標，不得盲目追求簽約率，不得采取搞運動的方法，不得搞強迫命令。要確保簽約服務的質量和效果，注重居民的獲得感。

★2018年4月，國家衛生健康委員會印發 《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》提出，合理確定簽約服務工作目標：各地要結合服務能力及資源配置情況，實事求是、科學合理確定簽約服務的工作目標。在穩定簽約數量、鞏固覆蓋面的基礎上，把工作重點向提質增效轉變，做到簽約一人、履約一人、做實一人，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。不要盲目追求簽約率，不要層層加碼，同時要采取措施避免簽約服務數量下滑。