從免賠額來分析網紅產品百萬醫療的精算定價

隆琴

【摘 要】百萬醫療顧名思義就是可以報銷醫療費用額度達到百萬及百萬以上，更高可以報銷上千萬的醫療費用的產品。目前超級符合互聯網銷售的國民醫療保險。還是一款商業保險，我們來看看他的精算定價邏輯，為什么會這么便宜，保障額度卻這么高。

【關鍵詞】百萬醫療；免賠額；網紅產品；精算定價

近兩年來，百萬醫療迅速崛起，并且通過互聯網銷售的一種保險，保障額度高，保費低，保障的是人們必須要用到的責任，醫療費用報銷類的保險。百萬醫療的產品醫療費用報銷特征，決定他非常容易被人們接受。隨著醫療產品的發展，可以報銷額度高達幾百萬的醫療費用的產品，年交的保費卻是人人都交的起的費用，幾百元到千元保費。不得不說，互聯網對保險的快速發展起到了不可磨滅的功能，科技是機動引擎。

一、百萬醫療類產品的責任

百萬醫療：包括兩項基礎責任，一般醫療保障責任和惡性腫瘤醫療保障責任。

還包括特殊責任：上海質子重離子醫院、部分私立或者公立醫院的國際特需部，法律糾紛費用等。

（一）什么是一般醫療費用

被保險人因意外傷害、或者因疾病必須住院或者特殊門診治療的醫療費用。

百萬醫療的保障額度一般是100萬起，最高達到500萬。

1.住院醫療費用：必須住院治療的、合理且必需的、實際支出的、住院醫療費用。例如：床位費、膳食費、手術費、藥品費，特別注意的是，和藥品費用不受社保限制，藥品費可以是自費要，進口藥都可以，治療費、護理費、X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費、CT費、核磁共振費、彩超費、心電監護費等常規檢查費、救護車使用費等。只要是合理必須的都可以報銷，非常非常的全面。

2.特定門診醫療費用：包括被保險人合理且必需的門診醫療費用。社保外用藥及進口藥，只要是合理且必須的藥，都可以報銷。

特定門診治療包括：

（1）門診腎透析

（2）惡性腫瘤特定門診治療等

（3）器官移植后的門診抗排異治療等。

（二）什么是惡性腫瘤醫療保障責任

是指針對關惡性腫瘤的醫療的所有費用。惡性腫瘤一般賠付保額是一般醫療賠付保額的2倍，例如一般醫療賠付最高保額300萬，惡性腫瘤醫療還可以額外賠300萬，加起來最高可報銷600萬。

保險里面的惡性腫瘤有專門的解析，比方說常見的白血病、肺癌、胃癌、淋巴癌等等都屬于惡性腫瘤的范圍。

（三）特殊責任

一般百萬醫療產品住院的醫院都有范圍限制。

一般情況下全國二級及二級以上的公立性綜合性醫院或公立專科醫院，醫院的特需部和國際醫療部不包括在可報銷的費用內。

特殊的產品，規定了質子重離子治療，在二級即二級以上的醫院特需部、國際部、VIP部接受治療，都可以報銷必須及合理的費用。

另外部分百萬醫療產品改進，可以有法律費用報銷。并且對應的醫療費用保險公司可以先給你墊付，不用擔心高額的治療費用問題，非常人性化。

二、百萬醫療產品的費率厘定精算原則

舉例說明：和諧健康尊崇佰萬醫療產品的費率：如果是30歲人購買300萬保額，年交保費275元。

保障責任：一般醫療費用最高報銷300萬，惡性腫瘤可報銷600萬，免賠額1萬元。

各個不同年齡購買時的費率如表1所示：

保額通俗來說，就是給標的投保的最高金額，也是保險公司能夠給客戶最高的賠款額度。當保險事故發生的時候，造成財險損失或人身傷亡，向保險公司提出索賠，保險公司進行理賠，但是保險公司的理賠一般不會等于被保險人的醫療費用或者財產損失費用。到底能給付多少，這里面有兩個部分，免賠額和賠付比例。

（一）免賠額

保單規定的最低起賠額，當被保人的損失低于這一額度時，保險公司是不會賠償的，保險公司只賠付高于免賠額的部分。這個免賠額，就讓客戶自己也承擔了一些風險，可以有效的控制保險公司的賠款支出。

一般免賠額，在這個范圍內，都是低風險，高發生率的情況下，被保險人是可以自己承擔的起的部分。保險的本質是承保被保險人承擔不起的風險，才需要大家支持，一起出錢來給那個出事的人，讓出事的人平安度過難關。

如果沒有出事，那么就是給出事的人送去一份保證，一份福利。

如果自己出事了，那么就能靠著大家的支持度過生命中最困難的時候，這也是我從事保險的初衷，保險簡單說就是一種互助機制。

百萬醫療的免賠額非常高，打破常規。在百萬醫療這類型產品制定出來之前，有兩類醫療報銷型產品，高端醫療和普通醫療。

高端醫療保險，所有的醫療費用都可以報銷，幾乎沒有免賠額，保障額度也是800萬，1000萬起。同時高端醫療產品，年交保費基本都是在3萬及以上，一般的普通人都買不起，然你望而卻步，由于醫療項目理賠的復雜性，和健康告知的非標準性，非常不適合互聯網銷售。

報銷額度比較低的普通醫療產品，保障額度限額在5000或者1萬之內的產品。保費也比較便宜幾十或者幾百。這類型的產品額度比較低起不到真正的看病作用，一般是作為附加醫療險，附加在主險重疾險上。

普通醫療產品免賠額非常低，一般免賠額為100元或者沒有免賠額，幾乎只要有住院幾乎就可以申請理賠。

可以看到這兩類產品是百萬醫療的前身。百萬醫療僅僅是修改了一下免賠額，就把高端醫療的高保額優勢和普通醫療的低保費優勢給結合起來的，高保額低保費，保障責任超級全面。

來看看為什么國民百萬醫療產品這么便宜，保額這么高，主要是在原來的兩款產品上進行了什么變革。

常見的損失額的分布問題。在醫療險里面，常規的規律是醫療費用較小的情況次數多，也就是說損失額較小的保險事故的發生概率可能性很大，同時醫療費用非常高的情況次數并不是特別的多，這些就是一旦情況發生，常人一般沒有辦法承擔的起的，所以才需要保險。

常見的滿足醫療費用損失額度的分布的隨機變量，有伽馬分布，對數正態分布、帕累托分布、和韋伯分布等等。賠額如果設計的很高，那么賠付的概率就會很低。圖形如以下《單個保單損失額的概率密度》。

當免賠額達到1萬的時候，發生理賠的概率會減少，從均攤保費的邏輯上來看，就可以減少理賠次數，這樣保費也會降低很多，如下圖所示。

（二）賠付比例

有社保和無社保賠付比例的情況：

1.投保百萬醫療保險，投保時保費沒有區別，在理賠的時候有區別

如果有社保，那么免賠額以上的部分100%可以賠付。

如果理賠的時候沒有社保，那么免賠額以上的部分按照60%來賠付。

賠付比例的來源：在保險條款中約定一定的比例，一般按照百分比來定，然后根據實際的損失額度，支付這部分的比例，剩余的部分也是由被保險人自己來承擔，這樣，可以減少被保險人的道德風險，減少保險公司的理賠額度。

2.在投保百萬醫療保險，如果投保時按照是否有設保來確定費率，一般有社保的費率比沒有社保的費率要便宜的多。比方說平安e生保這款產品，38歲的人投保300萬保額，有社保只需要529元，而沒有社保需要1336元，貴了一倍多。

但是在理賠的時候，如果被保險人雖然有社保，又不用社保來報銷，全部用買的商業醫療保險百萬醫療來報銷，那么違背了當時按照是否有社保的這個條件，設定不同的費率的初衷，保險公司肯定會虧損。所以需要約束條件，那么約束條件是什么呢，就用這個賠付比例來控制，如果你投保時是選擇有社保的條件下，然而理賠的時候確沒有先用社保報銷一部分費用。那么保險公司就不會在免賠額的基礎上百分之百給你報銷，只給你報銷60%。

有意識的防范人為的道德風險，控制保險公司的理賠費用，從而可以制定更加優惠的保費的保險產品。形成一個良性循環！

三、一款基于互聯網誕生的百萬醫療產品

傳統的產品只是經過微微的改動，改變了一個變量，就是免賠額這個變量，就造福了大量的人。讓人人都購買的起醫療險，并且保障額度相當高，實實在在的起到了保險相互幫助的作用。

理賠中有些家庭因為購買了百萬醫療而得到了相應得治療，這是一個多么鼓舞人心的事情。

我們來看一個有關百萬醫療的理賠案例：

客戶陳女士因意外煤氣爆炸導致嚴重燒傷，在深圳寶安人民醫院就醫3個多月，共計花費104.9萬元，理賠了74萬。他曾花費了900多元買了眾安的1年期百萬醫療。詳細費用數據如下：

醫療花費：1049080.45元

社保報銷：280148.88元

獲得的理賠金額：742691.15元

有關這個理賠案例我們可以看到2點：第1點，意外、疾病等風險造成的醫療后果一般是很嚴重的，費用花費不少，很容易就拖垮一個普通的家庭。

第2點，在這個過程治療過程中，我們可以看到社保能報銷的部分很有限，大約能占到20%-30%左右，其他部分需要我們自己承擔，所以咱們不能把全部的籌碼壓在社保上面。

互聯網+保險，推動保險形態不斷地發生演變。互聯網+保險，把保險這個非常具有社會福利性的產品介紹給大眾，利國利民的好事情。

通過百萬醫療保險產品的迅速火遍全國，可以看到保險市場發展的特別快，充分利用互聯網，創造出越來越好的保險產品，越來越適合中國國情的商業醫療保險。

四、結束語

百萬醫療險等產品非常值得我們借鑒，也包括意外險，目前意外險種類比較齊全，普通意外、綜合意外、交通意外、旅行意外、學生意外、老年意外等保險，通過互聯網平臺的也迅速為大眾所接受，造福了很多的人，給多少個家庭送去了溫暖。

未來也可以在重大疾病險、定期壽險、終身壽險、年金保險等進行改進，運用精算原理和互聯網相結合，讓大眾都接觸到保險，了解保險，然后購買保險，給自己一份保障也給別人送去一份溫暖。

【參考文獻】

[1]肖爭艷，孫佳美.精算模型[M].北京：中國財政經濟出版社，2010年.