醫療保險服務項目付費和單病種付費模式分析

劉芳

摘要：本文總結了醫保服務項目付費和單病種付費支付方式的優缺點。就目前國際上流行的醫療保險付費方式，展望我國醫療付費方式。

關鍵詞：醫療保險；服務項目付費；單病種付費

醫療保險付費方式是指醫療保險經辦機構代表參?；颊呦驗榛颊咛峁┽t療服務的定點醫療機構支付費用的方式?；踞t療保險制度建立以來，醫療保險付費方式就一直隨著實踐的深入而不斷完善。根據《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》國辦發（2015）38號要求，深化醫保支付方式改革。充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫?；鹗罩ьA算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。國家為什么要求要逐步減少按項目付費方式，建立以按病種付費為主的復合型付費方式。本人對服務項目付費和單病種付費進行分析對比。

一、服務項目付費和單病種付費涵義及利弊分析

（一）按服務項目付費方式

按服務項目付費是指醫療保險機構根據醫療機構向參保人提供的醫療服務的項目和服務數量，按照每個服務項目的價格向醫療機構支付費用的方式。按服務項目付費屬于后付制，支付單元是服務項目，具體地說，它是根據醫療機構報送的記錄病人接收服務的項目（如治療、檢查、藥品等），向醫療機構直接付費。

優點：按服務項目支付是醫療保險最早的一種付費方式，也是當時應用最廣泛的一種費用支付方式。這種支付方式的優點主要是實際操作簡便，適用范圍較廣，醫院提供醫療服務的積極性高，病人的醫療需求可以得到較好保障。

缺點：由于醫院收入同提供醫療服務量掛鉤，會導致醫院提供過度醫療服務，醫院缺乏成本控制意識；刺激醫院引入尖端診療設備和推銷高價格藥物；逆向選擇的風險增大，醫療費用難以控制，結果將會造成衛生資源的浪費和醫療費用的過渡增長。醫保經辦機構審查工作量大，管理成本較高。

上海作為中國經濟最發達的城市和醫療資源最發達的區域之一，其醫療保險支付方式經歷了很多的變化和發展。醫保初期支付方式也是選擇按項目付費。實施項目付費的當年就出現醫療費用過快增長的局面，其增長率超過30%，醫?；鹑氩环蟪龅内厔莘浅Ｃ黠@，嚴重威脅基金平衡。

（二）按病種付費方式

按病種付費：這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種支付方式。

醫保機構根據一定的數據將相對單純的病種進行定額支付，超出定額部分由醫療機構自己承擔。

優點：一是控制總量，降低個人負擔。按病種付費能夠較好的控制醫療費用總量，降低患者自付率，確保基金收支平衡，減少患者經濟負擔。醫療保險管理機構能夠及時發現問題、解決問題。據統計，按病種付費將使個人負擔率下降30%以上，同時醫?；鹬С鲆矞p少10%。二是引入競爭，提升醫療服務。按病種付費方式對于不同醫院的同一病種引入了競爭機制，為醫院間的橫向對比提供了平臺，促使醫院主動提高醫療服務質量、降低醫療成本、突出本地特色治療、降低患者自付率等措施吸引患者，提升經濟效益。同時也為患者提供了直觀明確的就醫選擇。三是限制材料價格，降低醫療成本。近年來，隨著醫療技術的發展，對高價醫用材料的使用大幅增長，加大了醫保基金的支出，患者自費金額也逐步增多。按病種付費方式將一次性醫用耗材費與住院的床位費、護理費、診療費、藥品費、檢查費、治療費、手術費一并包含在按病種付費項目內，限定了一次性材料費價格和特需項目，有利于引導醫院有效控制醫療成本，減少高價醫用材料的使用。

缺點：一是病種范圍太小。目前，實行最高限價的病種太少，局限于住院診斷明確、治療單一、無合并癥的病種，能夠受益的患者范圍比較少。受病種種類和限價金額的影響，醫療機構很容易以各種借口將醫療資源耗費多的病例從按病種付費方式中剔除出去。二是符合單病種單一診斷的患者較少。據多家醫院反映，目前符合單一診斷的病種較少。由于患者經常合并其他診斷，造成住院期間診療服務超出基本臨床路徑的情況，病種所需診療費用相應超出按病種付費標準。如踇外翻，該病種發病年齡較為集中，

二、目前國際上醫療保險付費方式

目前國際上最流行的醫療服務支付方式主要是以DRGs為代表的預付制。

DRGs是由耶魯大學的學者們在20世紀60年代后期開始研究的。最早版本的DRGs是70年代在美國醫療保險與醫療救助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）的前身衛生財政管理局（Health Care Financing Administration，HCFA）的資助下，由耶魯大學的學者們開發完成的。從1983年10月1日起，DRGst式成為Medicare對急性住院病例的支付標準，并多次進行更新。

20世紀90年代以來，DRGs被澳大利亞、德國、法國等國家相繼引入，在加以改良和本土化以后成為這些國家醫院補償制度的核心組成部分。隨著應用的深入，DRGs已成為這些國家推動醫療服務體系改革的重要手段。

由于DRGs對費用控制的效果，許多亞洲國家如日本、韓國、新加坡等也展開DRGs的研究工作，并陸續試點實施。我國臺灣地區在美國DRGs基礎上研發了臺灣版DRGs（TW-DRGs）并于2010年開展試點工作。

三、我國支付方式改革發展展望

國辦發（2015）38號指導意見，要求深化醫保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。

按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。這種付費方式兼顧了病人、醫院、醫保等各方面的利益。它的效果是：控制費用、保證質量、提高管理水平。如激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制。這也給醫院管理帶來一場變革，促進了醫院質量管理、經濟管理、信息管理等學科發展，涌現出像臨床路徑、戰略成本管理、數字化醫院等先進管理方法。

由于按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式基礎工作投入大，管理成本高。必須要有完善的信息化系統，需要采集大量數據，建立標準數據庫和實施醫療編碼系統，包括個人信息、疾病信息、治療信息、住院時間、費用等，且需要在大量標準病例數據統計的基礎上設計適宜的費用標準，在費用支出權重上綜合考慮醫院的各種因素，包括所在地點及醫院性質等。

付費制度屬于一個系統化工程，因此，只有加快配套措施的建設，才能夠順利的實施改革，創造充分的保證支付方式。第一，從診療規范體系、醫療服務價格體系以及疾病分類體系改革開始。汲取釋放發達國家的改革經驗，按照臨床路徑來合理地選擇醫療服務價格。臨床路徑主要是針對某一種疾病，從而建立出與之相互配套的治療程序與診療模式，通過建立并完善的處理，就能將醫護人員的隨意性降低，提升醫療服務效率和醫療服務質量，進一步規范服務成本。對于其他方面，如醫療用品采購體系、藥價管理體系、公立醫院財務管理體系等都需要配套并完善，特別是針對醫、保雙方的利益平衡，促使雙方形成合作博弈關系，這樣才能確保雙方都能夠朝著雙贏的目標共同前進，營造出可持續的發展目標。總而言之，根據現階段的衛生服務發展情況，醫院運行的特點，在面對新醫改這一大背景時，應該合理地選擇醫療保險支付模式，并且逐步試點推行，才能夠避免不合理增長，滿足衛生事業的發展需求。