基于HFACS對廈門空管安全自愿報告系統信息分類及分析

羅幽蘭

為了提高民用航空系統的安全性，減少飛行事故和事故征候的發生，需要快速、準確地發現并改正系統存在的缺陷。而己發生的差錯和不安全事件恰好暴露了系統的缺陷，因此搜集己發生的不安全信息并對其進行研究就很有意義。

航空安全保密自愿報告系統主要負責收集隱藏在事故下面沒有造成嚴重后果的差錯事件，根據海恩法則，底端事件數量遠遠大于事故和事故征候數量。然而，在信息分析方面，決大多數的自愿報告系統都還停留在數據收集、錄入、統計等低層次的應用上，缺少深層次的信息分析。只有進行深層次的信息挖掘和分析，才能發現數據中存在的關聯和規律，充分利用收到的信息。

廈門空管安全自愿報告系統

航空安全保密自愿報告系統是對報告人身份、報告中涉及的單位和個人身份絕對保密地收集航空安全信息、及時向民航管理當局和民航企事業單位發出安全示警、向民航從業人員提供信息反饋、開展民航安全研究和安全咨詢的航空安全信息系統。廈門空管安全自愿報告系統是航空安全自愿報告系統的空管子系統。

REASON模型是國際民航組織推薦的事故調查模型，廈門自愿安全報告系統對該模型進行結構分層細化，并使用真實統計數據對模型逆序修正，對自愿報告事件進行分析與統計。

HFACS

HFACS即人的因素分析與分類系統（the Human Factors Analysis and Classification System）。人的因素分析與分類系統建立在里森Reason模型基礎上，專門用來定義里森“瑞士奶酪”模型中的隱形差錯和顯性差錯，因此可以作為事故調查和分析的工具使用。

它描述了四個層次的失效，每個層次都對應于Reason模型的一個層面。這四個層次包括：1）不安全行為，2）不安全行為的前提條件，3）不安全的監督，4）組織影響。

基于HFACS對廈門空管自愿報告系統信息分類與分析

根據HFACS對安全報告進行分類統計

本文由廈門空管安全自愿報告系統在一段時間內收集的68篇自愿報告，按HFACS進行分類。

1.單一事件過程中涉及多個因素，因此涉及因素總數為110個。

2.在分類統計過程中，本文對HFACS定義的技術環境的范圍有相應調整。在對空管安全自愿報告系統的信息分類及分析過程中，信息中提及的操作者應為空管人員，而作為第三方出現的機場部門及機組則歸于環境因素當中。但是，常見的與第三方的協調問題仍劃歸至班組資源管理因素中。

統計

組織影響：資源管理方面空管自愿報告事件次數3（百分比2.7%）。不安全的監督：監督不充分17（15 5%），運行計劃不適當3（2.7%）。不安全行為的前提條件分為操作者狀態、人員因素和環境因素：操作者狀態中不良精神狀態1（0.9%），身體/智力局限1（0.9%）；人員因素中班組資源管理24（21.8%），個人的準備狀態l（0.9%）；環境因素中物理環境17（15.5%），技術環境25（22.7%）。

不安全行為分為差錯和違規，差錯中又分為技能差錯、決策差錯和知覺差錯：技能差錯6（5.5%），決策差錯12（10.9%）。

由統計結果可以發現，按人誤因素出現的次數多少排序，依次為不安全行為的前提條件、不安全的監督、不安全行為、組織影響。且不安全行為的前提條件所占比例最大，而其中又是環境因素出現最多。分析

本文認為事件致因因素的提及頻次與這種因素在事故隱患的貢獻作用直接相關，次數越多，其對事故隱患的作用越大。根據統計數據，有以下分析。

不安全行為

在不安全行為層面，不安全事件更多與決策差錯相關，如在管制過程中出現發送指令時機不當、對特情處理不當等；其次是技能差錯，管制員混淆相似航班號，注意力分配不當等。

環境因素

環境因素為影響最大的不安全行為的前提條件，它包括了物理環境及技術環境兩個部分。其中，技術環境所占比例較大，如機場部門忘開跑道燈等。物理環境次之，主要涉及到不良天氣條件等。

人員因素

班組資源管理在不安全事件的前提中比例也較大。由于空中交通管理是一個動態過程，因此協調配合十分重要。它包括了個人的準備狀態、班組內部協調配合、班組間協調配合、班組與機組溝通、班組與機場部門溝通、班組與軍航協調配合。

操作者狀態

作為不安全行為的前提，管制員的身體狀態及自身的局限性也是值得關注的。例如，航班量特別大的情況下班組人員不充足，會影響管制員的精神狀態，同時挑戰其工作極限。

不安全監督

監督不充分是不安全監督的主要問題。在航班量很大和航班量很少兩種情況下，由于管制員個人的注意力有限，容易出現漏洞和問題，需要監控席或者其他監督人員的配合共同完成管制過程。

運行計劃不當次之，報告中提到了，在單位時間內正常的進離場飛機很多，而又人員配備不當，造成管制員超負荷工作，極易造成不安全事件的發生。

組織影響

任何事故都可以追溯到管理上的原因，而文化是其中的根本原因。班組的違規行為、資源管理和監督方面的問題都是組織內不良安全文化或組織氛圍的體現。

與組織文化和組織管理相關的較深層次的因素則沒有受到足夠的重視，這也為民航安全領域安全文化建設和組織管理提出了要求。改進措施

1.抓好重點環節，落實安全管理規章制度

保障航空安全，有賴于航空公司、機場、空管等部門各負其責，協調配合，同時加強各單位的安全監督，嚴格遵守有關安全規章；

2.強化培訓實效，提升工作人員素質

既要重視模擬機培訓等技術技能的強化，也要注重心理素質的培養，特別強調溝通能力與團隊意識的訓練，建立對民航組織關鍵崗位培訓效果的評價指標體系，加強過程監控和跟蹤反饋，提高培訓的實效。

3.利用信息驅動，推行民航安全預警管理

預警管理是組織根據管理波動和管理失誤的活動規律，利用有效手段使之少發生或降低其破壞程度的一種管理活動。我國民航現有安全管理模式的主要特征是事后管理，它的管理主動性較弱，因此，有必要在民航系統推行預警管理，通過預警分析及采取預控對策，最大程度上控制風險。