肺炎發(fā)熱患兒應(yīng)用中藥熏洗退熱的護(hù)理研究

張琴+鄭敏+劉昕

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）12--01

肺炎是不同的病原體或其他因素所致的肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音為主要臨床表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)的“肺炎喘嗽”。全球每年死于肺炎的兒童達(dá)200萬(wàn)之多。在我國(guó)，肺炎是5歲以下小兒死亡的首要原因，其發(fā)病率、病死率居住院疾病首位，衛(wèi)生部將其列為小兒四病防治方案中的第一位[1]。發(fā)熱是小兒肺炎常見(jiàn)的“熱、咳、痰、喘”四大主癥之首，亦是溫?zé)岵∽钪饕呐R床表現(xiàn)[2]。發(fā)熱是人體體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)點(diǎn)由于內(nèi)源性或者外源性致熱源作用而導(dǎo)致的體溫升高，屬于人體防御疾病和適應(yīng)外界環(huán)境溫度變化的一種保護(hù)性反應(yīng)。一般情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱處于一種動(dòng)態(tài)的平衡，可以維持體溫在37℃，每天人體體溫的變化相差不會(huì)超過(guò)1℃。如果由于某種原因造成人體產(chǎn)熱大于散熱則體溫可能出現(xiàn)病理性升高，即為發(fā)熱[3-4]。中藥熏洗是使用藥物的煎湯熏蒸、淋洗患者體表某一部位而治療疾病的一種外治療法[5]。本文通過(guò)對(duì)肺炎發(fā)熱的中醫(yī)辨證和西醫(yī)機(jī)制、中藥熏洗退熱的機(jī)制、中藥熏洗的溫度、時(shí)間、方法、注意事項(xiàng)、退熱效果和優(yōu)點(diǎn)等方面進(jìn)行綜述。

1 肺炎發(fā)熱的中醫(yī)辨證和西醫(yī)機(jī)制

1.1 中醫(yī)辨證

小兒肺炎是臨床常見(jiàn)疾病，往往為急性期，正邪相爭(zhēng)，絕大多數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱。中醫(yī)認(rèn)為，肺主氣，從而司呼吸，外合皮毛，肺部氣體會(huì)發(fā)生郁閉，導(dǎo)致清肅無(wú)法行之，進(jìn)而出現(xiàn)發(fā)熱[6]。小兒“臟腑嬌嫩”“肺常不足”，腠理疏松，衛(wèi)外不固，容易感受外邪，易于發(fā)病，加之小兒體屬純陽(yáng)，具有“發(fā)病容易，傳變迅速”的病理特點(diǎn)，寒證也容易轉(zhuǎn)化為熱證[7]。

1.2 西醫(yī)機(jī)制

發(fā)熱的機(jī)制是人體神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)共同作用的結(jié)果，對(duì)于前炎癥介質(zhì)損害主要是以機(jī)體調(diào)節(jié)性體溫升高為主要特點(diǎn)[6]。發(fā)熱與各種病原體感染、機(jī)體自身免疫反應(yīng)及環(huán)境因素等多因素有關(guān)[7]。肺炎主要是感染引起的發(fā)熱，但是也有可能是由于炎癥因子的作用造成的吸收熱。肺炎發(fā)熱有多種類(lèi)型，絕大多數(shù)屬于不規(guī)則發(fā)熱，還有弛張熱或者稽留熱等[6]。

2 中藥熏洗退熱的機(jī)制

小兒肌膚柔嫩，皮膚含水量高、親水性強(qiáng)，皮膚溫度較成人高，皮膚角質(zhì)層不如成年人發(fā)達(dá)，皮膚的滲透作用較強(qiáng)，這些都增加了藥物的透皮吸收，更有利于發(fā)揮藥浴療法的治療作用[5]。中藥熏洗借助藥力熱力，透過(guò)皮膚作用于機(jī)體，促使腠理疏通、脈絡(luò)調(diào)和、氣血暢通，從而達(dá)到治療的目的，可彌補(bǔ)內(nèi)治之不足，內(nèi)外合治，相得益彰，并可保持中醫(yī)辨證加減用藥的特點(diǎn)[5]，隨癥加減。

李燕寧教授認(rèn)為對(duì)于以發(fā)熱為主癥的小兒肺炎，臨床強(qiáng)調(diào)“辨熱”“觀汗”為指導(dǎo)辨證治療[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，汗法的作用機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：其一，促進(jìn)汗腺分泌和血管舒張反應(yīng)，以利于祛除病邪，包括排泄毒素、中和毒素、抑制細(xì)菌與病毒生長(zhǎng)，以及加強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞的防御能力等；其二，擴(kuò)張周?chē)?，發(fā)散體溫，起到退熱作用；其三，改善全身和局部的循環(huán)功能，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄和局部炎癥的吸收；其四，通過(guò)發(fā)汗和全身循環(huán)的加強(qiáng)，增加腎小球過(guò)濾等作用，以排除體內(nèi)潴留水分等；每蒸發(fā)1g水分會(huì)帶走0.85KCal的熱量。由此可見(jiàn)，采用中藥熏洗發(fā)汗法治療外感發(fā)熱是可行的退熱方法[8]。

中藥熏洗治療能夠?qū)崿F(xiàn)物理降溫及透皮吸收發(fā)揮解肌退熱的效果[12]。它是借助藥力和熱力，透過(guò)皮膚作用于機(jī)體，促使腠理疏通脈絡(luò)調(diào)和、氣血暢通，從而達(dá)到治療的目的[13]。

3 中藥熏洗的溫度

中藥熏洗是通過(guò)藥力和熱力透過(guò)皮膚作用于機(jī)體，可見(jiàn)中藥熏洗的對(duì)溫度有一定的要求。王曉燕等[5]認(rèn)為中藥熏洗的藥液溫度為38～39℃。梁偉波等[8]、關(guān)麗娜等[9]先將水溫控制在約60℃時(shí)，讓藥水熱氣熏蒸足底；待水溫降至40℃～43℃時(shí)，將雙足放入藥水中浸泡，使木桶中水溫控制在40℃左右。王慧明[12]將初始水溫控制在50℃，利用蒸氣薰蒸，當(dāng)水溫降至40℃左右，熱蒸氣減少時(shí)，使用小毛巾擦拭。王晶等[10]、呂明遠(yuǎn)[11]調(diào)節(jié)藥液溫度至37～40℃。呂英豪等[13，15]認(rèn)為水溫控制在40℃左右?？偨Y(jié)研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗治療可分為兩步，先熏后洗，熏蒸時(shí)溫度控制在60～70℃，浸泡擦洗時(shí)溫度控制在37～40℃。

4 中藥熏洗的時(shí)間

中藥熏洗的時(shí)間與中藥熏洗的治療效果密切相關(guān)。王曉燕等[5]、張艷梅[14]給予患兒每日洗浴1次，每次藥浴15～20min，以汗出為度，療程2日。梁偉波等[8]認(rèn)為熏洗時(shí)間視患者體質(zhì)及汗出情況而定。體質(zhì)強(qiáng)壯者一般泡足20min，體質(zhì)瘦弱者一般泡足15min，若汗出明顯至全身濕透可提前結(jié)束。王晶等[10]、呂明遠(yuǎn)[11]采取每次熏洗15～20min，1h后體溫下降小于1℃可重復(fù)熏洗1～2次，或體溫復(fù)升亦可重復(fù)熏洗1～2次。王慧明[12]采取每日熏洗2次，每次時(shí)間為15min。

總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗治療的時(shí)間以每次15～20min為宜，同時(shí)考慮患者的體質(zhì)情況，體質(zhì)強(qiáng)壯者一般熏洗20min，體質(zhì)瘦弱者一般熏洗15min。如果出汗較多可適當(dāng)縮短熏洗時(shí)間。

5 中藥熏洗的方法

王曉燕等[5]讓患兒進(jìn)入浴盆，年幼兒可使用沐浴床，保持臥位；年長(zhǎng)兒坐位置于藥液中。先進(jìn)行全身藥浴，對(duì)不能浸泡入藥液的部分進(jìn)行淋浴，5min后進(jìn)行重點(diǎn)部位的擦浴，擦浴部位為腰背部和下肢外側(cè)后緣，按照從頭到腳的方向擦洗。洗浴過(guò)程中注意藥液溫度，如達(dá)到所需溫度的低值即續(xù)入第2、3煎的藥液至所需溫度范圍。

梁偉波等[8]、關(guān)麗娜等[9]將一次性耐熱塑料薄膜袋套在木桶上，倒入熱水及羌桂香仙湯粉末；逐漸加入涼水至水溫約60℃時(shí)，將患者雙足架于木桶上，讓藥水熱氣熏蒸足底；待水溫降至40℃～43℃時(shí)，將雙足放入藥水中浸泡，護(hù)士或護(hù)工在旁監(jiān)測(cè)水溫，不斷加入熱水，使木桶中水溫控制在40℃左右。endprint

王晶等[10]將4000ml藥液置于專用木制浴盆中，根據(jù)患兒的體格大小及體質(zhì)量，酌情加入溫開(kāi)水，以沒(méi)過(guò)雙肩為度，使患兒全身浸泡于藥液中，并調(diào)節(jié)藥液溫度至37～40℃。每次熏洗15～20min，伴用毛巾進(jìn)行全身擦浴按摩：在患兒頸部?jī)蓚?cè)大血管處、腋下、肢體、腹股溝、腋窩、背部等部位，以離心方向，邊擦邊按摩，大血管處稍用力，擦至皮膚發(fā)紅為止。

呂明遠(yuǎn)[11]將荊芥、柴胡、艾葉、桂枝、薄荷、蘇葉各20g，浸泡15～20min，水煎4000mL，加適量溫水，浸泡，溫度37～40℃，全身擦浴按摩，皮膚發(fā)紅停止，15～20min/次，1次/d。

王慧明[12]將初始水溫控制在50℃，使用熏洗液將大塊浴巾浸濕后，包裹患兒全身，再將患兒放置在熏洗液盆上，充分利用蒸氣薰蒸，當(dāng)水溫降至40℃左右，熱蒸氣減少時(shí)，使用小毛巾擦拭患兒全身。每日熏洗2次，每次時(shí)間為15min。

呂英豪等[13，15]先取其蒸汽熏蒸，然后加入適量冷水將水溫調(diào)至約40℃以后給患兒擦洗10～15min。

總結(jié)研究，中藥熏洗治療時(shí)先利用中藥的蒸汽熏洗，促進(jìn)毛孔的擴(kuò)張，再將患兒全身浸泡于藥液中，以沒(méi)過(guò)雙肩為度，伴用毛巾進(jìn)行全身擦浴按摩，邊擦邊按摩，重點(diǎn)擦大血管在皮膚的淺表處，擦至皮膚發(fā)紅為止。這有利于毛孔開(kāi)放，促進(jìn)藥物的穿透、擴(kuò)散，使血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部組織營(yíng)養(yǎng)及全身功能等更好的發(fā)揮機(jī)體免疫功能，代謝加快，汗出增多，有害物質(zhì)排出增加。

6 中藥熏洗的注意事項(xiàng)

梁偉波等[8]、關(guān)麗娜等[9]熏洗前及熏洗治療后2h內(nèi)不使用解熱鎮(zhèn)痛藥，可酌情靜脈滴注生理鹽水或林格氏液。在中藥熏洗前，護(hù)士需密切注意藥液的溫度，控制好水溫，防止?fàn)C傷，尤其對(duì)溫感覺(jué)遲鈍者更應(yīng)嚴(yán)加防范；并在中藥熏洗前向患者做好操作宣教及解釋工作。中藥熏洗過(guò)程中，密切觀察患者生命體征，及時(shí)復(fù)測(cè)患者的溫度，做好記錄；護(hù)士及時(shí)巡視并鼓勵(lì)患者適當(dāng)飲用溫開(kāi)水，查看患者是否發(fā)汗，如汗出，及時(shí)擦干更換汗?jié)褚挛?，做好保暖以防著涼；如有不適，應(yīng)立即停止熏洗，靜臥休息，并密切觀察患者生命體征變化。

王晶等[10]在患兒治療前排盡大小便，飯后不能馬上進(jìn)行熏洗，以免影響消化。操作時(shí)熏洗溫度保持在37～40℃，不可太燙，以免燙傷皮膚。治療過(guò)程中多飲溫開(kāi)水，隨時(shí)觀察患者神志、面色、出汗等情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即終止治療，報(bào)告醫(yī)師處理。

總結(jié)研究，中藥熏洗過(guò)程中要嚴(yán)格控制藥液的溫度，多飲溫開(kāi)水，嚴(yán)密觀察病情。

7 中藥熏洗的退熱效果

王曉燕等[5]按隨機(jī)數(shù)字表法將321例分為中藥熏洗組113例，溫水浴組103例，中藥口服組105例。各組均口服利巴韋林，在此基礎(chǔ)上分別采用風(fēng)寒煎劑熏洗、溫水浴、口服風(fēng)寒煎劑飲片。療程2d，對(duì)比臨床療效。結(jié)果：中藥熏洗組總有效率為97.3%，溫水浴組84.5%，中藥口服組96.2%。

梁偉波等[8]對(duì)204例患者使用羌桂香仙湯足部熏洗約20min，總有效率達(dá)80.9%，提示羌桂香仙湯熏洗法退熱效果良好，羌桂香仙湯足部熏洗對(duì)中高熱患者的退熱效果較為顯著，有效率均達(dá)90.0%以上；而對(duì)于低熱患者效果欠佳，考慮就診時(shí)低熱的患者本身可能處于體溫上升期，體溫隨時(shí)會(huì)升高，加之本身為低熱，體溫可下降幅度較小。

王晶等[10]將120例小兒外感發(fā)熱病例按住院順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，均予常規(guī)抗炎抗病毒治療，其中觀察組予以中藥熏洗輔助治療，對(duì)照組用溫水熏洗，結(jié)果：治療4h后，觀察組體溫下降幅度最大，達(dá)（1.3±0.8）℃高于觀察組的（0.8±0.9）℃；治療72h后觀察組體溫顯著低于對(duì)照組；觀察組住院治療費(fèi)用較對(duì)照組低37.1%。

王慧明[12]將88例小兒外感高熱癥患兒隨機(jī)分為觀察組與參考組，各44例，觀察組采用中藥熏洗治療，參考組采用酒精擦浴退熱治療，比較兩組患兒臨床治療效果及完全退熱時(shí)間。結(jié)果：觀察組治療總有效率為93.2%，參考組治療總有效率為68.2%，中藥熏洗治療組患兒臨床資料效果明顯優(yōu)于酒精擦浴退熱治療組，中藥熏洗治療組患兒退熱起效及完全消失時(shí)間明顯短于酒精擦浴退熱治療組。

呂英豪等將有外感發(fā)熱癥狀的患兒100例，按1：1隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各50例，在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療外，治療組采用自擬中藥熏洗方進(jìn)行外洗治療，對(duì)照組采用溫水擦浴。結(jié)果：⑴治療組體溫下降較對(duì)照組明顯。⑵治療組使用退熱藥的間隔時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)。

張艷梅根據(jù)治療方法將120例患兒分為三組，分別為治療組和對(duì)照組1、2，三組各40例。治療組口服利巴韋林片加風(fēng)寒煎劑藥浴，對(duì)照組1口服利巴韋林片，對(duì)照組2口服利巴韋林片加溫水浴。結(jié)果表明風(fēng)寒煎劑中藥熏洗發(fā)熱的有效率可達(dá)到97.5%。

呂英豪等將76例外感發(fā)熱并CRP陽(yáng)性的患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各38例，兩組均采用西醫(yī)抗炎對(duì)癥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬中藥方每天熏洗直至熱退，結(jié)果：治療組的退熱時(shí)間為（1.98±0.85）d，明顯短于較對(duì)照組的（2.67±1.20）d；兩組治療后的CRP水平均較治療前明顯下降。自擬中藥熏洗方輔助治療小兒外感發(fā)熱可縮短發(fā)熱時(shí)間，顯著降低患兒CRP水平，具有一定的治療作用。

8 中藥熏洗的優(yōu)點(diǎn)

中藥熏洗可寓洗浴于治療之中，操作方便，避免了小兒口服藥物困難的弊端，易為患兒和家長(zhǎng)接受[5]。尤其是對(duì)不能配合內(nèi)服給藥的嬰幼兒，適當(dāng)應(yīng)用藥浴外洗，不僅退熱迅速、恢復(fù)正常體溫時(shí)間短、安全可靠，而且也從根本上解除了小兒經(jīng)常打針吃藥之苦[10]。且藥物通過(guò)皮膚吸收入血，避免了口服藥對(duì)胃腸道的刺激和對(duì)消化功能的影響，減少了胃腸道消化液對(duì)藥物的影響；避免了藥物通過(guò)肝臟而免遭破壞，同時(shí)減少了藥物給肝臟帶來(lái)的不良反應(yīng)。從而充分發(fā)揮藥效，提高藥物的利用率，降低了藥物的毒副反應(yīng)[5]。

總結(jié)，熏洗療法作為透皮治療方法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）給藥途徑獨(dú)特，療效迅速；（2）適應(yīng)范圍廣泛；（3）安全穩(wěn)妥，毒副作用少；（4）廉便效驗(yàn)，易于推廣。endprint

9 小結(jié)

中藥熏洗治療歷史悠久，是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶。眾所周知，皮膚是人體最大的器官，除有保護(hù)機(jī)體、調(diào)節(jié)體溫功能外，還具有吸收、滲透、感覺(jué)、分泌、排泄等功能，在人體生理病理方面發(fā)揮重要的作用。中藥熏洗通過(guò)熏洗的熱力作用，使皮膚溫度升高，皮膚血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，提高新陳代謝，有利于代謝產(chǎn)物和有害物質(zhì)的排泄，促進(jìn)汗液產(chǎn)生，汗腺開(kāi)泄從而將外邪逐出；另一方面，因?yàn)槠つw血管擴(kuò)張，加速了皮膚對(duì)藥物的吸收，從而更快的發(fā)揮藥物療效。中藥薰洗具有療效可靠、方法簡(jiǎn)便、無(wú)痛無(wú)創(chuàng)、患兒易于接受等優(yōu)點(diǎn)，適合在臨床推廣應(yīng)用。

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