218例支氣管肺泡灌洗術聯合活檢鉗治療兒童肺不張的護理配合總結

井亞路+艾春紅

【摘要】目的：探討支氣管肺泡灌洗術治療兒童肺不張中，護士使用活檢鉗清理痰栓的護理配合經驗。方法：回顧性分析218例2013年7月～2017年6月于吉林大學白求恩第一醫院小兒呼吸二科住院的肺不張患兒，所有患兒均行支氣管肺泡灌洗術聯合活檢鉗清除痰栓治療。治療中醫生在支氣管肺泡灌洗治療發現痰栓時，調節好支氣管鏡視野后指揮護士使用活檢鉗清理氣道痰栓。結果：218例患兒在支氣管肺泡灌洗治療中，護士在常規圍手術期護理的同時，使用活檢鉗配合醫生將可視范圍內的痰栓全部鉗夾清除。2周后復查胸片，193例肺不張完全吸收，11例肺不張吸收大于50%，4例吸收小于50%，13例未復查，總有效率95.3%。結論：支氣管肺泡灌洗治療肺不張伴痰栓形成的患兒時，在醫生指揮下護士配合使用活檢鉗清除痰栓，有利于肺不張恢復。

【關鍵詞】肺不張；纖維支氣管鏡；護理

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）12--02

社區獲得性肺炎是危害兒童健康的最常見感染性疾病之一，目前仍然是5歲以下兒童死亡的主要原因[1]。由于兒童的呼吸道解剖結構特殊，痰液不易咳出，容易形成痰栓堵塞氣道導致肺不張發生。對于這部分患兒，在內科常規治療的同時，進行支氣管肺泡灌洗治療非常有必要。因此，本文就將我院經支氣管肺泡灌洗聯合活檢鉗清理痰栓治療中的護理配合經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

218例患兒年齡1歲3月～7歲1月，中位年齡3歲3月，其中男107例，女111例，男女比例：0.96：1。所有患兒行纖維支氣管鏡前均行胸部CT檢查，其中87例為一個肺段不長，101例為一個肺葉不長，30例為一個肺葉以上不長。

1.2 方法

所有患兒均采用局部麻醉方法進行支氣管肺泡灌洗治療及鉗夾治療。治療前予以2%利多卡因霧化吸入后予以咪達唑侖0.1～0.3mg/kg緩慢靜推，待患兒安靜后用束縛帶將患兒固定在操作臺上。然后護士負壓清理鼻腔。使用Olympus，BF-XP260電子支氣管鏡及2%利多卡因，采取“邊進邊麻”的表面麻醉方法，分別在聲門及隆突處予以表面浸潤麻醉。電子支氣管鏡依次通過鼻腔、咽腔、喉、聲門后進入氣管、支氣管[2][3]。先觀察健側支氣管及其分支，再觀察患側病變部位[4]。到達病變部位后，予以37℃生理鹽水灌洗治療，在灌洗治療發現細小痰栓堵塞段、亞段支氣管機器分支時，首先選擇負壓吸引清除痰栓及分泌物，有一部分嵌頓不牢固的痰栓及分泌物可以通過負壓吸引清除，但是大部分痰栓嵌頓較牢固，單純依賴負壓吸引不能清除。此時就需要護士配合使用活檢鉗通過鉗夾清除痰栓。

①醫生通過負壓吸引清除擬操作部位的分泌物、灌洗液等，保持視野清晰，然后將電子支氣管鏡退到氣管內，此時護士將活檢鉗通過電子支氣管鏡的工作孔道快速往前送，待活檢鉗前端快出支氣管鏡時，放慢速度。異物鉗出鏡后，稍微后退至支氣管鏡內。

②此時，醫生重新將支氣管鏡探入到病變部位痰栓堵塞的支氣管內，然后遵醫囑將活檢鉗慢慢伸出至鉗口能夠完全張開，醫生繼續調整支氣管鏡的角度。醫生調整支氣管鏡角度時，護士要仔細觀察痰栓部位及在支氣管內走向，以便于后面鉗夾的操作。待角度調整好后，遵醫囑張開活檢鉗，醫生繼續操作支氣管鏡至活檢鉗觸及痰栓時，遵醫囑閉合活檢鉗，若夾住痰栓，則遵醫囑慢慢退出活檢鉗，將痰栓用無菌紗布清理掉后再次將活檢鉗從工作孔道進入繼續取其他部位痰栓。

③若活檢鉗沒有夾住痰栓，此時不要著急。待醫生繼續調整支氣管鏡角度，若是因為支氣管太細，支氣管鏡不能繼續探入。待醫生固定好角度后，遵醫囑慢慢將活檢鉗往前伸至探及痰栓時，遵醫囑張開活檢鉗，再往前伸一點閉合活檢鉗。緩慢后退活檢鉗，若夾住痰栓，則將活檢鉗退出支氣管鏡后用無菌紗布清除痰栓。若沒有夾住痰栓，則配合醫生重復以上操作至可視范圍內痰栓及分泌物依次清除干凈。

2 結果

218例經支氣管肺泡灌洗聯合活檢鉗治療的肺不張患兒無一例出現意外。2周后復查胸部CT，將前后胸部CT對比發現193例肺不張完全吸收，11例肺不張吸收大于50%，4例吸收小于50%，13例未復查。將吸收大于50%的稱為部分吸收，完全吸收與部分吸收占總人數的比例稱為總有效率[5]。經過支氣管肺泡灌洗聯合活檢鉗治療的肺不張兒童總有效率為95.3%。

3 護理配合經驗

支氣管肺泡灌洗術是肺部疾病診治的一項比較新的技術，隨著大家對該技術的熟悉及廣泛開展，目前該技術臨床應用越來越廣泛，尤其是兒童肺不張的治療[6]。在該技術廣泛開展的同時，護士的護理配合也需要不斷發展，現國內某些醫院已經有專門的兒科支氣管鏡護士。我們吉林大學白求恩第一醫院小兒呼吸二科已培養出專門的支氣管內鏡專業護士，不僅能夠熟練完成圍手術期的護理工作，而且在一些介入操作中也發揮著重要作用。目前介入工作護士配合最多的就是氣道異物鉗夾，尤其是內生性異物，臨床最多見的為痰栓。

隨著護士護理配合鉗取痰栓的逐漸開展的同時，我們應該清楚的認識到支氣管鏡操作畢竟是一項侵入性操作，風險還是比較大的。通過本文218例患兒的護理配合，我們沒有一例患兒出現嚴重并發癥，如氣胸、大出血等。出現比較多的是病變處輕微出血，因為是局部麻醉，患兒在操作過程中可能會出現刺激性咳嗽，病變處粘膜會觸及支氣管鏡或者異物鉗而出現少許滲血，此時退出活檢鉗，用護士事先準備好的4℃冷鹽水或者1：10000腎上腺素局部注入，基本都可以止血。另外在操作前，一定要熟悉各種型號的鉗子的直徑及正確操作方法。在活檢鉗未完全出支氣管鏡前，千萬不能打開鉗子，否則容易導致支氣管鏡的損壞。活檢鉗再鉗取痰栓時，動作一定要輕柔，一定要遵醫囑操作。鉗夾時，盡量有較好的視野，若視野不好，遵醫囑盲夾時，退活檢鉗時一定要慢。若退出活檢鉗受阻時，需警惕鉗夾到支氣管壁或者支氣管嵴，此時需告訴醫生并松開活檢鉗，待醫生重新調整支氣管鏡角度后，遵醫囑重新鉗夾。若出現滲血，則按照前面介紹止血方法止血。

經過我們治療的伴有痰栓堵塞支氣管的肺不張患兒，2周左右總有效率高達95.3%，說明我們的治療是有效的。因為經支氣管鏡鉗夾深部痰栓屬于內鏡四級手術，因此護士在配合操作時必須遵醫囑操作，要以醫生操作為主。以上即是我們科室護士在使用活檢鉗配合治療肺不張伴痰栓形成的兒童的經驗體會。

參考文獻：

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中華醫學會兒科學分會呼吸學組兒科支氣管鏡協作組。兒科支氣管鏡術指南（2009修訂版）[J]。中華兒科雜志，2009，47（10）：740-744.

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