急性心肌梗塞患者院前急救的護理進展

譚瑩

【摘要】介紹我國急性心肌梗塞患者的院前急救的發展狀況及趨勢。根據國內同行近幾年的 經驗及發展動態，指出我國對于急性心肌梗塞患者院前急救的現狀及護理，探討我國對急性胸痛患者處理流程的發展方向及不足之處，使廣大的心肌梗塞患者能快速有效的接受治療，減少不必要的醫療費用，提高患者的生活質量及病死率。

【關鍵詞】急性心肌梗塞；院前急救；護理

【中圖分類號】R472.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12--01

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的最嚴重類型，發病急、來勢兇。據《中華心血管病報告2014》顯示，AMI病死率總體呈上升態勢，若不及時救治，病死率可高達30%-50%[1]。而直接經皮冠狀動脈介入（PCI）是ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）的最佳治療方法，建立區域協同的急性心肌梗塞（SEMI）救治網絡是提高STEMI救治水平的有效途徑[2]。近年來，對急性心肌梗塞患者的院前急救及護理，提出了更高的要求，護理同行們進行了相應的研究和取得的經驗綜述如下。

1 護理過程的演變

急性胸痛診治的難點在于缺乏規范的診療流程，診療的延誤和誤診常常導致嚴重的后果，在診療中醫療資源的浪費，救治理念的落后，急性冠脈綜合征（ACS）再灌注治療率明顯低下[3]。調查發現，患者從發病至醫院的時間為1.6-1.7h。不足30%的病人在癥狀發作后3h內得到治療，一般醫療延誤3.3h。院前急救則減少上述醫療延誤，使病人得到盡早的治療[4]。再灌注每延遲30min，1年病死率增加7.5%[5]。2012年歐洲心臟病學會（ESC）指南和2013年美國心臟病學會基金會（AHA）指南為STEMI患者的救治提供了最新的循證醫學證據，再次強調了STEMI患者的早期救治在整個救治系統中的作用，在沿用醫院大門到急診介入術中球囊擴張（D-to-B）時間的同時，提出首次醫療接觸到急診介入術中球囊擴張（FMC-to-B）救治時間點，評價救治時間延遲的起點由既往的“入門就診時間”前移為“首次醫療接觸時間”，使得STEMI的救治由“院內急救”提前到“院前急救”，因此應進一步完善STEMI患者院前急救體系[6]。

2 心肌梗塞患者的院前急救護理

2.1 緊急出診

接聽胸痛患者的120電話，詳細詢問病人所在的地點，旁邊有什么標志性的建筑物，聯系人的姓名、電話。告知患者及家屬要不要緊張，深呼吸，保持放松，就地靜臥，保持平臥位，不要慌張的送往醫院。家中備有速效救心丹等急救藥物，囑家屬給患者立即舌下含服速效救心丸10粒或硝酸甘油0.5mg[7]。同時在約好的地點等待救護車前來搶救。醫護人員接到出診任務，迅速備好急救物品和急救設備，3分鐘內出診。

2.2醫生護士到達現場后急救

（1）保持呼吸道通暢、吸氧急診人員到達現場后立即吸氧，保持呼吸道通暢。根據調查發現，可通過鼻導管給氧提高輸氧量及吸氧濃度，最高可達5L—6L/min，濃度約為40%[8]。通過有效的吸氧，可以提高動脈血氧分壓，糾正心肌氧合，改善缺氧癥狀，把梗塞的范圍縮小，從而減輕心肌缺氧性損傷。（2）嚴密觀察病情變化 立即為患者行心電圖檢查，了解患者的心電情況，準確判斷病變位置、程度、性質，據張秀蘭等研究顯示，院前12導聯心電圖診斷心肌梗塞的特異性為99.2%，陽性預測值為92.8%[9]。確定或可疑心梗，微信方式上傳資料，請心內科會診。同意介入手術的按醫囑給與替格瑞洛180mg，阿司匹林300mg，并準確記錄各環節的時間點。周民偉等還在2013年提出了遠程心電監護系統，利用藍牙和3G/衛星通信技術等隨時監測患者的數據[10]。但是費用相對較高，對于基層醫院難以普及。根據醫囑適當給予患者鎮靜劑（如嗎啡）與擴冠藥物（硝酸甘油）。嚴密監測患者生命體征，以及疼痛程度、位置，若有異常癥狀及時告知并對癥處理；針對有并發癥的患者適當給予抗休克、胸外心臟按壓以及人工呼吸等協助治療，減少猝死率。（3）立即建立靜脈通道 急性心肌梗塞發病急，病情重，并發癥多，立即為患者建立靜脈通道，是搶救的關鍵所在。一般情況下在院前急救中使用的是淺靜脈留置針，在左上肢近心端或頸外靜脈穿刺，連接好三通管，通常建立2條以上靜脈通道，保證血管活性藥物、抗心律失常等藥物的及時應用，有效的補充血液循環并維持水電解質平衡[11]。（4）心理護理 神志清醒的患者存在著不同程度的恐懼、瀕死感及因對醫護人員能力不了解造成的無助感[12]。護士應做好患者的心理指導，多與患者溝通，轉移患者的視線。急救人員持著耐心、熱情的態度，給予患者鼓勵，讓患者保持心靜平和，從而減少患者痛苦，積極的配合治療。

2.3 迅速安全的轉運

（1）盡早轉運 對于有轉運指征的患者應盡快轉運到有PCI能力的最近醫院，接受最佳的治療，以免延誤治療時機。病情重，不易轉運的患者應選擇最近的醫院治療，及早溶栓。主管醫生評估病情后，確定病人轉運，主管醫生通知病人家屬，告知病人轉運目的和風險，家屬在轉運同意書 、介入治療同意書 、危重病人知情同意書上簽字。（2）轉運前、中、后的評估 轉運易導致危重患者出現各類風險事件，可影響診療，還可能增加并發癥和病死率[13]。做好患者的病情評估尤為重要，包括：病人的基礎情況、家屬的心理溝通、各系統的情況、各種導管的通暢情況。（3）儀器與藥物監護設備（包括心電、血壓、SPO2）、除顫儀、簡易呼吸器、便攜式呼吸機、心電圖機、吸引器、微泵儀、肌鈣蛋白測定儀；氧氣供應足夠30分鐘以上；藥物：常用復蘇、鎮靜、鎮痛藥、治療低血壓和高血壓、心率不齊、過敏反應等藥物。可利用現代互聯網和無線移動技術及云平臺將CPC與各胸痛急救網點緊密聯系起來，實現12導聯心電圖、血壓、血氧飽和度等生命體征數據的實時傳輸[14]。（4）轉運時的護理 急性心梗在發病初期應絕對避免病人的活動，以降低心肌耗氧量，減輕心臟負擔，同時還可減輕心前區疼痛。因此，我們盡量說服病人，讓其了解該病的嚴重性，用擔架將其抬上急救車，在搬運的過程中讓病人盡量放松，不要緊張，自身不要用力，擔架要輕抬輕放，上下樓時，上下車時動作要輕，使病人處于相對穩定的狀態。同時，醫護人員應在擔架的兩邊，隨時觀察病人的情況，發現問題及時處理。轉運過程中使患者保持平臥位，保證車輛的勻速行駛，避免出現顛簸、突然剎車等行為，盡量不用警笛，減少噪音[15]。進行心電監護，嚴密觀察病人的心律、心率、血壓、脈搏，神志及胸痛的變化，保證呼吸道的通暢并持續吸氧，維持靜脈輸液通暢隨時調整用藥，重視患者的主訴，重點觀察病人的皮膚濕度、如有病情變化應及時處理。并做好記錄。廖雪珍提出在轉運過程中采用頭低足高位，以減少心肌缺氧狀況，預防缺氧性酸中毒[16]。文莉等提出了快速轉運機制，結合急診、心內科、介入室等多學科共同參與，結果顯示患者的滿意度由原來的84%提高到現在的97.43%（P<0.01）[17]。（5）轉運后的處理 （1） 送到導管室 ：當患者到達醫院時，可繞行急診科直接將患者送入導管室，簡化了患者在急診科繁瑣的檢查、會診、評估的臨床過程，大大縮短了從醫院大門到球囊擴展的時間[18]。電話通知導管室，專梯，與導管室護士交接班，記錄胸痛登記表。（2）送到急診科 ：電話通知科室，做好準備，到達后出診醫生與護士和急診醫生護士交接班，由急診醫生護士完成對病人的護理。（3）送到其他醫院：電話通知其他醫院急診室，請做好接病人準備，到達后出診醫生與護士和他院醫生護士交接班。（6）交接程序出診護士與急診科護士或介入室護士交接好患者的門診病歷及相關資料，并由醫生或護士簡單口述患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、搶救經過、所做檢查及結果、目前用藥情況等，同時做好交接記錄。endprint

3 展望

我國的急救系統屬于獨立型、指揮型、依托型及混合型等多種形式并存體系，急救系統調配的救護車可能歸屬于自身（獨立型）或醫院（指揮型）[19]。而優化院前急救，實現院前和院內的無縫交接。目前各個地區的醫療機構行政管理、資源分配以及對胸痛救治理念等存在著巨大的差異，患者的知識水平，經濟能力等諸多因素制約著，使患者不得不放棄最佳的治療。各地區都在創建胸痛中心，我們要抓住胸痛中心認證這一契機，擴大醫院的網絡建設，完善各級醫院對心肌梗塞患者的有效急救，合理分配資源，加大政府的投入，在探索中前行，努力打造一個符合中國國情的胸痛中心，使更多的心肌梗塞患者接受適當的治療。

綜上所述，及時開通心臟病變的血管，可大大減少急性心肌梗死的并發癥和死亡率[20]。在轉運中奉行“就近就急、專科特色、尊重患者家屬意愿”的原則特點，能有效的縮短心肌梗塞患者院前救治的時間，為后續的治療打下基礎，提高患者的生存率和今后的生活質量。

參考文獻

胡盛壽.中國心血管病報告2014[M].北京：中國大百科全書出版社，2015：12.

Lassen JF，Botker HE， Terkelsen CJ.Timely and optimal treatment ofPatients with STEMI[J].Nat Rev Cardiol，2012，10（1）：41-48.

“胸痛中心”建設中國專家共識組.“胸痛中心”建設中國專家共識[J].中國心血管病研究雜志，2011，9（5）：325-326.

候曉平，江一清.急性冠脈綜合征的院前急救和轉運[J].中國急救醫學，1999；19（6）：379 .

段天兵，向定成，秦偉毅，等.建立區域協同救治網絡對首診于非冠狀動脈介入治療醫院的急性心肌梗死患者再灌注時間及近期預后的影響[J].中華心血管病，2014，24（8）：641-645.

StegPG，James SK，Atar D，et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction inPatientsPresenting with ST segment elevation[J].Eur Heart J，2012，33（20）：2569-2619.

Brainard AH，FromanP，Alarcon ME，et al.Physician attitudes aboutPrehospitai 12-Lead ECGs in chestPain[J].Prehosp Disast Med，2002，17（1）：33-37.

張凡，張桂花，王輝，等。院前急救在急性心肌梗死救治中的應用效果評價[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，（12）：67-68.

張秀蘭，馬光山.超急性期心肌梗死的院前急救和轉運[J].臨床經驗與體會，2005，22（4）：492-493.

周民偉，向仕平，向定成，等.胸痛中心的遠程心電監護系統探索與實踐[J].解放軍醫院管理雜志，2013，20（1）：59-61.

馬愛華.院前急救搶救急性心肌梗死的臨床觀察[J]，中國實用醫刊，2016（4）：78-80.

江勤.院前急救護理對急性心肌梗死患者的作用[J].中國鄉村醫藥，2016，（3）：78-79.

王曼，李蓉，辜麗梅等.優化護理流程在急性心肌梗死患者急救中的應用[J].實用臨床醫學雜志，2015（8）：9-11.

傅洪賓，劉淑亮.72例急性心梗的識別及院前急救[J].齊齊哈爾醫學院學報，2016， 37（23）：2909-2910.

謝遼霖，黎威，徐獻志.院前急救流程應用于急性心肌梗死救治的效果觀察[J].現代診斷與治療，2015，12（8）：1685-1687.

廖雪珍.預見性護理在急性心肌梗死患者院前急救中的應用[J].實用臨床護理雜志，2016，12（1）：3-6.

文莉，張繼亮，李輝.急診胸痛中心的建設及快速轉運機制的探討研究[J].中國衛生產業，2016，1（9）：9-12.

秦偉毅，錢洪津，唐紹輝，等.胸痛中心急救網點的建設及快速轉運機制[J].中國急救醫學，2012，（3）：274-278.

張巖，霍勇.中國胸痛中心認證的現狀和未來展望[J].中國醫學前沿雜志，2017，9（1）：2-5.

Giuseppe De Luca，Harry Suryapranata.Clinical investigation and reports Time delay to treatment and mortality inPrimary angioplasty for acute myocardial infarction[J].Circulation，2004，109（12）：1223-1225.endprint