品管圈在降低PIVAS不合理醫囑發生率中的應用

陸芳蘭

【摘要】目的：提高患者用藥安全，促進醫療質量持續改進。方法：應用品管圈PDCA十大步驟，七大管理手法降低PIVAS不合理醫囑發生率。結果：通過品管圈活動PIVAS不合理醫囑發生率由改善前124.66‰降低至32.02‰。目標達標率為115.56%。結論：品管圈的應用顯著降低了我院PIVAS不合理醫囑的發生率，提高了輸液安全質量，患者的用藥合理性。

【關鍵詞】品管圈；PIVAS；不合理醫囑

【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12-0-01

品管圈（Quality Circle.QCC），又稱“質量小組”，由日本石川馨博士于1962年所創，是一種企業對基層員工的自主管理[1]。是同一工作現場、工作性質類似的基層員工，自動自發地進行質量管理活動而組成的小組[2]。

WHO一項調查顯示全球每年約有近30%的病人死于不合理用藥而非疾病本身[3]。我國每年死于藥品不良反應的患者近20萬，其中不合理用藥占總病例數的5%-17%[4]。2008年中國醫院藥學會年會提出，醫院合理用藥應堅持五條基本原則不動搖，即正確的藥物，正確的劑量，正確的病人（適應癥），正確的給藥途徑，正確的（治療）時間。故我院PIVAS應用品管手法，對PIVAS長期醫囑進行查檢，歸類分析不合理醫囑發生的原因，實施對策進行干預，以期降低PIVAS不合理醫囑的發生率，保障患者用藥安全。

1 資料

資料來源于我院PIVAS開展的品管圈活動，活動時間為2017年2月至2017年9月。醫囑數據來源于我院信息科，采集時間為活動前02月19日至03月18日4677條長期醫囑，及活動后08月06日至09月02日6549條長期醫囑。因PIVAS暫不能審核用藥適應癥，故暫不查檢。

2 方法

通過組織品管圈活動，根據PDCA十大步驟，應用品管七大手法，整理匯總PIVAS常用藥品說明書。根據藥品說明書，對PIVAS長期醫囑進行篩查，將不合理醫囑歸類分析，采取相應對策，以降低發生率。

3 歸類與分析

3.1 給藥頻次不合理

藥品的給藥頻次是依據藥物在人體內的藥物代謝動力學特點，根據半衰期的長短確定的。隨意增加給藥頻次，可增加藥物不良反應的發生，亦會增加患者的就醫成本。而減少給藥頻次，則可能達不到治療目的。我院PIVAS不合理醫囑中，給藥頻次不合理的發生率為48.54‰。如香菇多糖1次/qd使用；阿加曲班1次/qd使用。均超出說明書要求，亦沒有其他相關依據支持。

3.2 溶媒選擇不合理

藥物在不同的溶媒中，穩定性存在差異。溶媒選擇不當易導致藥物穩定性下降，療效降低或消失，亦容易引起不良反應。我院PIVAS不合理醫囑中，溶媒選擇不合理的發生率為34.21‰。如丙氨酰谷氨酰胺溶于5%葡萄糖中。復合輔酶溶于0.9%氯化鈉中。均超出說明書要求，亦沒有其他相關依據支持。

3.3 給藥劑量不合理

藥品的給藥劑量需個體化評估。我院PIVAS不合理醫囑中，常見的多為超劑量使用，并無其他相關臨床依據，不合理醫囑依據發生率為16.25‰。如泮托拉唑鈉80mg/bid使用。均超出說明書要求，亦沒有其他相關依據支持。（截至發稿時，其說明書已作出修改）

3.4 給藥濃度（溶媒體積）不合理

藥物的濃度過低，會導致藥物無法迅速達到有效的血藥濃度，使藥效降低，穩定性較差或半衰期較短的藥物容易分解，使藥效降低。藥物濃度過高，會增加肝腎代謝負擔，引發不良反應。我院PIVAS不合理醫囑中，給藥濃度（溶媒體積）不合理的發生率為16.25‰。如三磷酸胞苷二鈉40mg溶于250ml溶媒中。均超出說明書要求，亦沒有其他相關依據支持。

不合理醫囑主要類型見查檢表（表1）。

3.5 分析

運用品管手法特性要因法，畫出魚骨圖，分析找出主要原因（見圖1），并設計真因驗證查檢表，邀請圈外藥師將之前的不合理醫囑逐一比對歸類匯總，得出真因柏拉圖，通過二八定律，找出了四個真因，分別為不同廠家的藥品說明書不一致，醫生超說明書用藥無依據不規范、藥師醫生知識更新不及時以及監督機制不完善。

4 對策

根據真因制定相關政策①制定了適合醫院的超說明書用藥管理規定，及相關的流程，改善了原先臨床超說明書用藥缺乏規范管理，申請不規范且無相關依據的現象。②在藥訊上反應不合理用藥的情況 ，同時，藥師下臨床宣教合理用藥。

每月匯總分析不合理醫囑，組織藥師學習并反饋臨床。③統一審方標準，知會到審方人員。并匯總不合理醫囑干預情況，反饋臨床，同時每位審方人員也需進行學習。④對常見的不合理用藥情況列出清單并張貼出來，方便審方時查看 ，且每月組織藥師進行業務學習，輪流授課 ，并對業務學習進行考核，同時將審方結果納入績效考核。⑤每月進行醫囑點評，點評結果真接與科室績效獎金掛鉤，同時對個人也進行處罰，并公示。

5 結果

活動前后不合理醫囑數由原來的583條，降低至210條，發生率由原來的124.66‰，降低至32.02‰，目標達標率115.56%（見圖2）。

6 討論

通過本期的品管圈活動，有效的降低了我院PIVAS不合理醫囑的發生率。品管圈的過程是理性解決問題的延伸，活動注重團隊精神，發揮個人潛能。將品管圈活動充推展，可以提升輸液安全質量，提高藥學服務水平。

參考文獻

張幸國，趙青威，李盈，馬葵芬.品管圈在醫院藥學管理中的探索與實踐[J]. 實用藥物與臨床，2009.12（4）：233-234.

張幸國.醫院品管圈活動[M].杭州：浙江大學出版社，2010：5-10.

姚冰，彭曉燕，李曉波.門診兒科處方點評[J].實用藥物與臨床，2012，15（1）：33.

肖慶，袁進，龔麗嫻等.綜合干預提高醫院住院合理用藥水平[J].華南國防醫藥，2010.24（2）：154.endprint