派克案：醫(yī)術(shù)不精如何擔(dān)責(zé)

林海

生命無(wú)貴賤，醫(yī)術(shù)有高低。然而在美國(guó)的法院，面對(duì)醫(yī)患糾紛時(shí)，長(zhǎng)久以來(lái)堅(jiān)持的是“當(dāng)?shù)蒯t(yī)術(shù)平均水平規(guī)則”：即法律不能要求小村莊里的醫(yī)生和大城市里的醫(yī)生有同樣的醫(yī)術(shù)水平，發(fā)生醫(yī)患糾紛后，醫(yī)生只要能證明自己的醫(yī)術(shù)雖然不精，卻達(dá)到了自己所在地區(qū)的醫(yī)術(shù)平均水準(zhǔn)，即可免除侵權(quán)責(zé)任。這一規(guī)則直到19世紀(jì)中葉的派克案才有所改變。

達(dá)到當(dāng)?shù)仄骄t(yī)術(shù)水平即可免責(zé)

在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，“當(dāng)?shù)匾?guī)則”是具有統(tǒng)治地位的。幾乎所有的醫(yī)療過(guò)失糾紛中，陪審團(tuán)要判斷醫(yī)生是否存在過(guò)失，都需要考慮從業(yè)者所在地的行業(yè)水平，并以之作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生所受的教育和培訓(xùn)，在不同的地區(qū)有很大不同。陪審團(tuán)普遍認(rèn)為，如果要求鄉(xiāng)村醫(yī)生在診治技能經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備使用能力方面，具備和大城市醫(yī)生相同程度的水平，是不現(xiàn)實(shí)和不公平的。

用當(dāng)時(shí)著名侵權(quán)法學(xué)家萊德菲爾德的話說(shuō)，在鄉(xiāng)村小鎮(zhèn)、遠(yuǎn)離城市的蠻荒之地，即使在理論上，醫(yī)生可能見(jiàn)多識(shí)廣，但實(shí)踐中也很少要求他們實(shí)施困難的手術(shù)操作。他們不享有在大城市的醫(yī)院中，進(jìn)行日常觀察和實(shí)踐的機(jī)會(huì)。因此，法院在判斷醫(yī)生對(duì)醫(yī)療過(guò)失是否承擔(dān)責(zé)任時(shí)，應(yīng)當(dāng)適用“當(dāng)?shù)蒯t(yī)術(shù)平均水平規(guī)則”。他的觀點(diǎn)也得到了另外幾位侵權(quán)法專(zhuān)家的認(rèn)可。艾爾維爾在自己的著作中將這一規(guī)則稱(chēng)為“社區(qū)規(guī)則”——你只能以所在社區(qū)的道德水平和科學(xué)水平，來(lái)判斷一個(gè)人的過(guò)失與否，對(duì)醫(yī)生也不例外。

當(dāng)時(shí)的法官們也大多支持這一觀點(diǎn)。在1809年的Com v. Thompson案中，被告人讓患者服用大量催吐劑而致其死亡，被判無(wú)罪。雖然被告人采用的治療方法在有能力的醫(yī)生看來(lái)是欠缺醫(yī)學(xué)根據(jù)的處方，但法院認(rèn)為，只有當(dāng)行為人掌握了充足的知識(shí)或確切的信息，明確知曉使用這一藥劑還有致命副作用時(shí)，才能夠否定行為人的善意，并認(rèn)定死亡確系由“有意識(shí)的輕率行為”造成。法庭認(rèn)為，本案的被告人無(wú)論是基于自己的經(jīng)驗(yàn)還是基于從他人處獲知的情報(bào)，都無(wú)法知曉使用涉案藥劑會(huì)帶來(lái)致命的后果。因此，判決那位醫(yī)生不承擔(dān)責(zé)任。

1844年的Rice v. State案中，一位醫(yī)生同樣使用催吐劑（主要成分為中草藥），治療一位孕婦的坐骨神經(jīng)痛，卻不幸導(dǎo)致母子雙亡的后果。法院沿襲了前述Com案的判決立場(chǎng)，作出了醫(yī)生免責(zé)的判決。1870年，堪薩斯州的Teft 訴 Wilcox 案從另一個(gè)角度支持這一規(guī)則。主審法官認(rèn)為，由于地理位置以及行業(yè)經(jīng)驗(yàn)不同，大城市的醫(yī)生獲得的機(jī)會(huì)可能比其他地方的醫(yī)生多，因此他們承擔(dān)的責(zé)任無(wú)疑應(yīng)當(dāng)更大。1872年，愛(ài)荷華州的 Smothers 訴 Hanks 案出現(xiàn)了有趣的反轉(zhuǎn)。在一審判決中，陪審團(tuán)采取了普適標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定醫(yī)生存在過(guò)失。但是，該州最高法院推翻了一審判決，并指出由于觀摩和實(shí)踐在機(jī)會(huì)上的差異，即使在同一個(gè)州的不同地區(qū)，醫(yī)術(shù)水平都可能存在嚴(yán)重的差異。使用普適標(biāo)準(zhǔn)來(lái)苛責(zé)落后地區(qū)的醫(yī)生，是不公平也不正確的。

之所以這一規(guī)則廣受認(rèn)可，是與早期醫(yī)療技術(shù)不發(fā)達(dá)的狀況有關(guān)的。而且，受限于交通水平，人們一般只能在50英里的范圍內(nèi)就醫(yī)問(wèn)診，也不大能夠比較鄉(xiāng)村醫(yī)生和城市醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平。后來(lái)，隨著交通發(fā)展，人們開(kāi)始“進(jìn)城看病”，發(fā)現(xiàn)同一個(gè)病在鄉(xiāng)村和城市治療方法和效果，可能完全不同，才開(kāi)始質(zhì)疑鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)術(shù)。另一方面，由于當(dāng)時(shí)醫(yī)療資源匱乏，如果以較高標(biāo)準(zhǔn)追責(zé)那些“知識(shí)和技能水平不足的醫(yī)生”，那么很可能導(dǎo)致醫(yī)療成為一個(gè)危險(xiǎn)行業(yè)，沒(méi)有人愿意冒險(xiǎn)涉足這一行業(yè)，從而導(dǎo)致更大的危害——使原本就不甚充足的醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)一步缺失。

其實(shí)，法院在適用“當(dāng)?shù)匾?guī)則”進(jìn)行判定時(shí)，主觀上也并不是縱容庸醫(yī)、放任惡醫(yī)——法庭上，作為被告的醫(yī)生需要證明，自己對(duì)于醫(yī)療事故并沒(méi)有疏忽或故意，確系帶有治病救人的善意，但客觀上由于不具備醫(yī)術(shù)水平，才導(dǎo)致了不幸的發(fā)生。而且，他應(yīng)當(dāng)證明自己對(duì)于醫(yī)術(shù)水平應(yīng)當(dāng)有著正確的認(rèn)識(shí)，并非出于誤解存在盲目自信，或是貪圖醫(yī)療報(bào)酬而拿病人冒險(xiǎn)，這樣才能真正免責(zé)。盡管如此，這一規(guī)則在治療實(shí)踐中還是造成了一些惡果。甚至有些醫(yī)術(shù)不精且不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，利用這一規(guī)則逃脫了法律的追責(zé)。

因此，對(duì)這一標(biāo)準(zhǔn)的反對(duì)意見(jiàn)也從來(lái)沒(méi)有停歇過(guò)。前文提到的Smothers案中，州最高法院的少數(shù)意見(jiàn)提出，在這個(gè)時(shí)代（1872年），專(zhuān)業(yè)書(shū)、專(zhuān)業(yè)期刊和培訓(xùn)機(jī)會(huì)已經(jīng)不那么難獲得。任何受人尊敬的醫(yī)生，無(wú)論他可能來(lái)自什么地方，從職業(yè)進(jìn)步和學(xué)科技術(shù)發(fā)展的角度看，都不可能、也不應(yīng)當(dāng)是不學(xué)無(wú)術(shù)的。后來(lái)霍姆斯大法官也不滿于這一標(biāo)準(zhǔn)，他說(shuō)：“假如一個(gè)天生弱智的人，一天到晚把周?chē)泥従蛹叶寂秒u飛狗跳的，我相信上帝會(huì)原諒他的——但這不能用來(lái)解釋?zhuān)泥従右脖仨氁虼硕淌芩鶐?lái)的麻煩。鄰居們有權(quán)要求他按照正常人的標(biāo)準(zhǔn)行事，世俗的法院并不會(huì)因?yàn)樗娜踔蔷徒档蛯?duì)他的法律要求，從而允許他繼續(xù)擾民。”

派克案：

適用統(tǒng)一的“謹(jǐn)慎”醫(yī)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

然而，隨著技術(shù)的進(jìn)步和交通的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越不能容忍，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)術(shù)水平不高為由來(lái)為醫(yī)療糾紛脫責(zé)。1898年，紐約州上訴法院在派克案（Pike v. Honsinger）中，確立了新的歸責(zé)原則。此案也成為從當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)向國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)過(guò)渡的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)。20 世紀(jì)初及其隨后的 50 年，派克案在醫(yī)療過(guò)失案件中被反復(fù)引用。因?yàn)樗鼊?chuàng)設(shè)了在每一個(gè)州、甚至在聯(lián)邦水平上，適用統(tǒng)一的醫(yī)療過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)的判決先例。

喬治·派克是一位中年農(nóng)民，在一次騎馬時(shí)發(fā)生了意外，馬踢中了他膝蓋。他被送往威利斯·亨辛格的診所就診。此時(shí)，亨辛格醫(yī)生恰好不在。他的父親、同是醫(yī)生的老亨辛格為受傷的派克作治療，并用橡皮膏和夾板固定了傷腿。回家一周后病情惡化，派克又被送往亨辛格醫(yī)生處。這次由亨辛格醫(yī)生本人進(jìn)行檢查 。此時(shí)，派克的腿已經(jīng)嚴(yán)重腫脹。亨辛格醫(yī)生認(rèn)為，派克膝蓋韌帶破裂，并對(duì)癥繼續(xù)提供治療，并告訴派克可以繼續(xù)從事勞作。第二年春天，遲遲不愈的派克咨詢了另一位醫(yī)生，才得知他膝蓋遭受的不是韌帶破裂而是骨折。當(dāng)他找到亨辛格醫(yī)生理論時(shí)，亨辛格醫(yī)生卻說(shuō)，最初的確誤診了他的損傷，但不用太過(guò)在意，除了務(wù)農(nóng)外他還能從事很多其他工作。憤怒的派克向法庭提起訴訟——因?yàn)椋碌饺缃瘢耐戎荒芴鹨话耄呀?jīng)根本無(wú)法在耕種務(wù)農(nóng)的田地里行走。法庭上，也有其他醫(yī)生作為專(zhuān)家證人出庭，指出亨辛格醫(yī)生不僅存在誤診，還采取了錯(cuò)誤的治療措施。他本應(yīng)當(dāng)用夾板固定骨折處，并禁止派克一年以上從事勞作——正是這些不當(dāng)?shù)脑\斷和治療，導(dǎo)致派克后半輩子都可能無(wú)法繼續(xù)再干農(nóng)活。endprint

令今天的人驚訝的是，初審法官根據(jù)“當(dāng)?shù)匾?guī)則”作出了有利于亨辛格醫(yī)生的判決。這位名為Kellogg的法官說(shuō)：“我認(rèn)為派克先生獲得的，是一個(gè)正常的診斷，我是說(shuō)，被一位鄉(xiāng)村醫(yī)生治療時(shí)，能夠期待的結(jié)果。他沒(méi)有選擇去（大城市）專(zhuān)家醫(yī)生處就診，而是向一位鄉(xiāng)村普通醫(yī)生處就診時(shí)，畢竟，派克先生，你不能以支付鄉(xiāng)村醫(yī)生就診的費(fèi)用，就期望獲得（大城市）專(zhuān)家醫(yī)生一樣的治療結(jié)果。”對(duì)此，派克先生十分不滿，上訴至奧爾巴尼上訴法院。然而二審判決仍然對(duì)他不利。他最終上訴到了紐約州的最高法院。

正如前面所說(shuō)，當(dāng)時(shí)之所以流行“當(dāng)?shù)匾?guī)則”，是因?yàn)?9世紀(jì)及之前，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是多樣化的、當(dāng)?shù)鼗暮蛡€(gè)人化的。不同機(jī)構(gòu)培養(yǎng)的從業(yè)人員，都有自己治療病人的方法。最重要的是——病人無(wú)法去很遠(yuǎn)地方獲得醫(yī)療服務(wù)。而當(dāng)派克案提交至紐約州上訴法院時(shí)，這一情況已經(jīng)逐漸變化。法院意識(shí)到，各個(gè)地方的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)雖然可能有差異，但仍然可以參考其他（同等發(fā)展水平地區(qū)的）同行醫(yī)生的證詞。于是，紐約州最高法院在法庭上請(qǐng)來(lái)了專(zhuān)家證人，要求其就“聲譽(yù)良好的醫(yī)療行業(yè)平均水平”下，醫(yī)生會(huì)如何對(duì)派克先生的病癥作出診斷，進(jìn)行一個(gè)說(shuō)明。

憑借專(zhuān)家證人的證詞，紐約州最高法院最終判決派克先生勝訴。J. Vann 法官撰寫(xiě)了判決書(shū)，裁決被告對(duì)于原告的傷病加重負(fù)有過(guò)失。根據(jù)專(zhuān)家證人的判斷，一個(gè)謹(jǐn)慎的診斷首先應(yīng)當(dāng)在接診時(shí)加以處理，減少腿部腫脹；其次，應(yīng)當(dāng)能夠發(fā)現(xiàn)受傷的真正性質(zhì)，是膝蓋骨破碎，而不是韌帶斷裂。其三，應(yīng)當(dāng)用恰當(dāng)?shù)脑O(shè)備進(jìn)行固定，例如使用夾板等裝置。最后，應(yīng)當(dāng)要求病人靜養(yǎng)足夠長(zhǎng)時(shí)間，可以獲得較好治療結(jié)果。以上謹(jǐn)慎舉措，亨辛格醫(yī)生均未做到。法官指出，做出這些診斷并不需要“極少數(shù)天賦異稟的同行所具有的罕見(jiàn)非凡的知識(shí)和技能”，而是一般的、平均的、良好聲譽(yù)的同行都能做到的水平。因此，這位亨辛格醫(yī)生應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療過(guò)失責(zé)任。

于是，美國(guó)法院開(kāi)始逐漸放棄醫(yī)療過(guò)失訴訟中的“當(dāng)?shù)匾?guī)則”，取而代之的是一個(gè)具有普適性的謹(jǐn)慎注意標(biāo)準(zhǔn)。盡管當(dāng)時(shí)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚不存在統(tǒng)一的行業(yè)或國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，但仍然可以根據(jù)專(zhuān)家證詞，得出能夠預(yù)期的、一般水平下的謹(jǐn)慎標(biāo)準(zhǔn)。以此為發(fā)端，法院開(kāi)始漸漸向其預(yù)期目標(biāo)——保護(hù)消費(fèi)者水平和謹(jǐn)慎注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化努力。與此同時(shí)，我們可以將此案看作19世紀(jì)到20世紀(jì)，美國(guó)通過(guò)發(fā)展侵權(quán)法的一般原理來(lái)推進(jìn)醫(yī)療過(guò)失訴訟的規(guī)則發(fā)展的一項(xiàng)嘗試。

用J. Vann法官的話說(shuō)：法院沒(méi)有指望醫(yī)生總能治愈每個(gè)病人，但是至少希望確保醫(yī)生不要傷害病人。派克案，正是確立了判斷醫(yī)療過(guò)失是否構(gòu)成侵權(quán)的基本依據(jù)。從醫(yī)學(xué)發(fā)展史的角度看，該案的意義恐怕更為遠(yuǎn)大。隨著諸多法院在后來(lái)五十多年的實(shí)踐中反復(fù)援引該案確立的規(guī)則，醫(yī)學(xué)界也開(kāi)始著力于將當(dāng)?shù)鼗⒍嘣脑\斷方法向統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化的方向推進(jìn)。與此同時(shí)，面向醫(yī)患糾紛的保險(xiǎn)產(chǎn)品也得以發(fā)展起來(lái)，避免了醫(yī)生因?yàn)椤皬尼t(yī)風(fēng)險(xiǎn)高”而產(chǎn)生退意。畢竟，好的醫(yī)生是社會(huì)的財(cái)富和最后的良心。

編輯：薛華 icexue0321@163.comendprint