踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路結(jié)合后側(cè)腓骨鋼板治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位

胡其恭，馬琳，劉國(guó)江，蔣洪，宋輝

四川省宜賓骨科醫(yī)院骨科，四川宜賓 644000

在臨床治療中，踝關(guān)節(jié)骨折脫位為一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需積極恢復(fù)患者關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，提高穩(wěn)定性，保證功能鍛煉效果[1]。患者外踝部位骨質(zhì)較松，傳統(tǒng)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位手術(shù)中，一般將鋼板固定放置位置為腓骨外側(cè)，把持能力弱，螺釘短，易對(duì)患者外踝關(guān)節(jié)面造成損害。為研究分析踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路結(jié)合后側(cè)腓骨鋼板治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位臨床療效，選取該院2014年2月—2017年2月收治的20例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2014年2月—2017年2月收治的20例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者為研究對(duì)象。20例患者中，8例患者為女性，男性患者12例，年齡范圍為21～75歲，平均年齡為（44.30±2.10）歲，8例患者為右踝骨折，12例患者為左踝骨折。13例患者致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿剩?例為高處墜落，20例患者均為新鮮閉合性骨折，手術(shù)時(shí)間距離患者受傷時(shí)間為5～11 d，平均時(shí)間為（6.20±1.12）d。

1.2 方法

20例患者均進(jìn)行踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路結(jié)合后側(cè)腓骨鋼板治療，經(jīng)過(guò)踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，顯露固定后踝骨折與外骨折，并分析患者臨床資料，觀察術(shù)后預(yù)后和并發(fā)癥情況，評(píng)價(jià)手術(shù)后踝關(guān)節(jié)治療效果情況。

1.2.1 手術(shù)方法 患者均取俯臥位，于患者踝關(guān)節(jié)部位鋪上消毒巾。于患者跟腱后外側(cè)緣縱切口，分離相關(guān)皮下組織，注意在分離過(guò)程中需注意保護(hù)患者腓腸神經(jīng)組織和小隱靜脈，分離進(jìn)入，進(jìn)行結(jié)扎操作，腓動(dòng)脈穿支，暴露患者韌帶[2]。患者外踝骨折與后踝骨折通過(guò)下脛腓后韌帶連接成為一個(gè)整體，下脛腓后韌帶未見(jiàn)損傷。應(yīng)用半螺紋松質(zhì)骨鈦釘進(jìn)行固定操作，足拇指與腓骨長(zhǎng)短肌腱牽向內(nèi)側(cè)，復(fù)位外踝骨折，放置于管狀鈦板腓骨后方進(jìn)行固定操作，行內(nèi)踝切口，固定內(nèi)踝骨折。

1.2.1 術(shù)后處理 患者術(shù)后，常規(guī)給予負(fù)壓引流操作，閉合患者切口，一般不進(jìn)行石膏固定，防止出現(xiàn)感染，降低并發(fā)癥發(fā)生率，根據(jù)患者病情給予相應(yīng)處理。引導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)早期的功能鍛煉，主要包括足趾主動(dòng)屈伸鍛煉及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉等[3]，在手術(shù)后可適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重鍛煉，時(shí)間為4～6周后，術(shù)后12周可進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉，注意循序漸進(jìn)，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將所得數(shù)據(jù)輸入 Excel表中 （Office 2003），經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)手術(shù)后，進(jìn)行隨訪，并未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壞死及切口感染，1例患者發(fā)生腓骨肌腱炎，所占比例為5.0%，主要原因?yàn)楹蠓戒摪瀹愇飳?duì)機(jī)體組織造成刺激或手術(shù)過(guò)程中牽拉腓骨肌腱，取出后側(cè)腓骨鋼板后，患者相關(guān)臨床癥狀得到緩解。24周內(nèi)，20例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者均骨折愈合。應(yīng)用踝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)后可得，20例患者中，1例患者效果為可，所占比例為5.0%，5例患者為良，所占比例為25.0%，14例患者為優(yōu)，所占比例為70.0%，優(yōu)良率為95.0%，效果理想，如表1。

表1 20例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者手術(shù)效果比較

3 討論

近年來(lái)，踝關(guān)節(jié)骨折脫位發(fā)病率逐年升高，病情較為復(fù)雜，常常涉及后踝及外踝和內(nèi)踝等部位，進(jìn)行治療時(shí)，需保證固定良好，解剖復(fù)位，穩(wěn)定性高[4]。

相關(guān)研究表明，踝關(guān)節(jié)骨折脫位手術(shù)方式的選擇對(duì)后期臨床效果具有重要意義，臨床應(yīng)用價(jià)值高。在臨床治療中，踝關(guān)節(jié)骨折脫位為一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需積極恢復(fù)。患者關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，提高穩(wěn)定性，保證功能鍛煉效果。后踝骨折為復(fù)位固定難度較高的踝關(guān)節(jié)骨折，可能減少脛骨下關(guān)節(jié)面積，導(dǎo)致后踝骨折移動(dòng)，影響關(guān)節(jié)面的受力情況，導(dǎo)致壓強(qiáng)顯著升高，影響關(guān)節(jié)功能。相關(guān)資料顯示[5]，距骨若向外錯(cuò)位1 mm，就可能減少關(guān)節(jié)面接觸，可顯著提高創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。在傳統(tǒng)治療中，后踝骨折若超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的30%左右，移位超過(guò)2 mm，建議進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

目前，有文獻(xiàn)顯示，若后踝骨折塊面積大于脛骨關(guān)節(jié)面10%左右時(shí)，需先考慮進(jìn)行固定操作，準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)[6]，防止關(guān)節(jié)內(nèi)接觸應(yīng)力改變，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，提高并發(fā)癥發(fā)生率，影響整體手術(shù)療效，危害患者生命健康。傳統(tǒng)治療中，若患者發(fā)生外踝骨折和內(nèi)踝骨折，一般進(jìn)行雙切口手術(shù)，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)后側(cè)和踝關(guān)節(jié)外側(cè)術(shù)，但可能增加患者疼痛，造成患者軟組織損傷，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。臨床上需尋找新的手術(shù)方式，在完成后踝手術(shù)固定操作后同時(shí)完成外踝手術(shù)固定。在傳統(tǒng)的手術(shù)中，鋼板固定放置位置為腓骨外側(cè)，但外踝部位骨質(zhì)較松，把持能力弱[7]，螺釘短，可對(duì)患者外踝關(guān)節(jié)面造成損害。患者踝關(guān)節(jié)部位組織較薄，進(jìn)行縫合時(shí)，可造成患者相關(guān)軟組織張力增加，降低患者切口愈合速度。將腓骨鋼板放置于后方，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路手術(shù)，可有效避免上述問(wèn)題，應(yīng)用一個(gè)手術(shù)切口，完成后踝手術(shù)固定操作后同時(shí)完成外踝手術(shù)固定，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小。機(jī)體踝后組織覆蓋情況良好，發(fā)生感染概率低，切口愈合難度低。踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路可導(dǎo)致腓骨肌腱炎，主要原因?yàn)楹蠓戒摪瀹愇飳?duì)機(jī)體組織造成刺激或手術(shù)過(guò)程中牽拉腓骨肌腱，但取出后即可緩解。在該次研究中，經(jīng)過(guò)手術(shù)后，進(jìn)行隨訪，并未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壞死及切口感染，1例患者發(fā)生腓骨肌腱炎，所占比例為5.0%，取出后側(cè)腓骨鋼板后，患者相關(guān)臨床癥狀得到緩解。由此可得，踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路結(jié)合后側(cè)腓骨鋼板治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位后發(fā)生感染概率較低，并發(fā)癥輕微，有利于后期功能鍛煉。腓骨外側(cè)面與腓骨后面相比，腓骨后面更為平坦，放置管狀鈦板難度較低，操作較為簡(jiǎn)便，無(wú)需進(jìn)行較多塑形。后側(cè)放置腓骨鋼板，可有效防止出現(xiàn)骨折后方移位，起到有效支撐作用，提高穩(wěn)定度，保證手術(shù)療效，利于后期功能鍛煉。在手術(shù)中，需由后向前固定螺釘[8]，最大程度降低對(duì)患者外關(guān)節(jié)軟骨的損害，需選用較長(zhǎng)的螺釘，長(zhǎng)度最好在30～35 mm左右。另外，老年人由于機(jī)體骨質(zhì)疏松，后側(cè)腓骨鋼板，固定效果較好，防止出現(xiàn)遠(yuǎn)端骨折移位的現(xiàn)象，影響手術(shù)效果。在該次研究中，24周內(nèi)，20例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者均骨折愈合。應(yīng)用踝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)后可得，20例患者中，1例患者效果為可，5例患者為良，14例患者為優(yōu)，優(yōu)良率為95.0%，效果理想。由此可見(jiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折脫位中應(yīng)用踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路結(jié)合后側(cè)腓骨鋼板手術(shù)方法，臨床效果顯著，優(yōu)良率高，固定強(qiáng)度高，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路結(jié)合后側(cè)腓骨鋼板治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位治療效果較為理想，固定強(qiáng)度較高，可承受相關(guān)功能訓(xùn)練，降低發(fā)生皮膚壞死和感染概率，安全性高，具有臨床推廣的意義。

[1]周炎，明江華，李亞明，等.經(jīng)腓骨入路與后外側(cè)入路治療旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的對(duì)比研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2017,19(5)：343-348.

[2]李傳富，劉哲明，石仕明，等.聯(lián)合入路手術(shù)治療伴后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折脫位[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(4)：380-381.

[3]梁曉軍，李毅，王琳，等.經(jīng)腓骨后側(cè)入路釘板內(nèi)固定在AOB3型踝關(guān)節(jié)骨折治療中的應(yīng)用[J].美中國(guó)際創(chuàng)傷雜志,2012,9(3)：40-41.

[5]張文慶,胡小玲,黃和贊,等.PDS線內(nèi)固定治療單純性外踝骨折的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(7)：1092-1094.

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[7]岳曉東,張紹華,張海波.踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路結(jié)合后側(cè)腓骨鋼板治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位[J].實(shí)用骨科雜志,2013,19(3)：271-273.

[8]Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid lig-ament.Treatment without repair of the deltoid liga-ment[J].J Bone Joint Surg(Am),2012,69(9)：1346-1352.