不穩(wěn)定性踝部骨折的手術(shù)治療分析

陳新榮，趙君

1.山東省濱州市濱城區(qū)市立醫(yī)院外一科，山東濱州 256617；2.山東省濱州市濱城區(qū)市立醫(yī)院外五科，山東濱州 256617

踝關(guān)節(jié)是人體各處關(guān)節(jié)中非常重要的一處，人保持站立不動時，一個踝關(guān)節(jié)承受的重量是體重的一半，人在走動時，一個踝關(guān)節(jié)承受的最大重量可以超過體重的5倍[1]。踝關(guān)節(jié)對于靈活性以及穩(wěn)定性有較高要求，踝關(guān)節(jié)臨近韌帶以及骨結(jié)構(gòu)復(fù)合體的完整程度直接決定著踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度[2]。針對踝關(guān)節(jié)骨折患者，如果沒有得到正確的治療，會降低踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，踝關(guān)節(jié)功能活動也會受到限制[3]。該研究具體就該院2013年6月—2016年6月收治的50例不穩(wěn)定性踝部骨折患者進(jìn)行回顧性分析，對手術(shù)實(shí)施的方法及效果進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取50例該院收治的不穩(wěn)定性踝部骨折參與該次研究，包括男患者24例，女患者26例，年齡均值（50.2±6.3） 歲 （年齡范圍23～74歲）， 其中有3例為A型，29例為B型，18例為C型。全部患者都除外Pilon骨折、踝關(guān)節(jié)開放性骨折。

1.2 手術(shù)

協(xié)助患者保持平躺，先對患者實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，對患肢實(shí)施驅(qū)血處理，通過氣囊止血帶在大腿根部實(shí)施止血處理，控制大腿近端氣壓止血帶的壓力為350 mmHg。具體根據(jù)患者骨折類型實(shí)施相應(yīng)手術(shù)治療：內(nèi)踝骨折：切口入路選擇在內(nèi)踝前，實(shí)施手法復(fù)位之后選擇3.5～4.0 mm的空拉力螺釘共2枚進(jìn)行固定，對于小骨折塊，選擇克氏針張力帶鋼絲實(shí)施固定，針對旋后內(nèi)收型內(nèi)踝垂直型骨折，通過抗滑鋼板技術(shù)實(shí)施固定。假設(shè)后踝骨折塊連接內(nèi)踝，選擇內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行固定，操作中注意對脛后血管神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，通過螺釘實(shí)施固定。外踝骨折：選擇標(biāo)準(zhǔn)踝部外側(cè)切口，將骨折端完全暴露，將外踝外旋、短縮、外移情況恢復(fù)，同時將腓骨長度恢復(fù)。復(fù)位完成后通過外踝解剖型鎖定鋼板實(shí)施內(nèi)固定。如果患者外踝遠(yuǎn)端撕脫缺乏穩(wěn)定性，通過BOLD釘實(shí)施固定，選擇1/3半管型鋼板對近端腓骨骨折進(jìn)行固定，對于沒有移位的患者，通過閉合髓內(nèi)彈性釘實(shí)施內(nèi)固定。如果患者出現(xiàn)后踝骨折而需要實(shí)施手術(shù)治療，做后外側(cè)切口，防止非常神經(jīng)受損，入路處選擇腓骨短肌、踇長屈肌的間隙，將后踝Volkmann結(jié)節(jié)完全暴露出來，通過螺釘實(shí)施固定。如果患者出現(xiàn)下脛腓前聯(lián)合損傷，必須接受修復(fù)處理，做外踝前切口，使Wagstaffe結(jié)節(jié)以及Chaput結(jié)節(jié)完全顯露出來，實(shí)施螺釘固定，操作中防止損傷腓淺神經(jīng)。后踝骨折：這類骨折患者通常在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下做一個踝前小切口經(jīng)前往后將1～3枚克氏針打入其中，檢查顯示滿意后將4.0～4.5 mm空心拉力螺釘置入其中進(jìn)行固定。對于粉碎性骨折患者，可以經(jīng)后外側(cè)入路實(shí)施T型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。下脛腓聯(lián)合損傷：復(fù)位內(nèi)踝、外踝并完成固定之后，進(jìn)行Cotton試驗(yàn)，進(jìn)行腓骨牽拉，如果活動度超過4 mm，表明下脛腓聯(lián)合缺乏穩(wěn)定性，在踝關(guān)節(jié)水平上方1～3 cm位置選擇3.5～4.0 mm的1～2枚皮質(zhì)骨螺釘，踝關(guān)節(jié)保持背伸5～10°，保持和脛距關(guān)節(jié)面平行由后方往前方保持25～30°的傾斜，完成兩側(cè)腓骨的貫穿，脛骨外側(cè)3層實(shí)施皮質(zhì)固定，螺釘頂端保證在脛骨髓腔中，將踝穴本身的寬度恢復(fù)。修補(bǔ)三角韌帶深層斷裂：如果手術(shù)開始前通過CT檢查發(fā)現(xiàn)非負(fù)重踝穴位距骨有往外移動的表現(xiàn)，內(nèi)踝間隙增加超過4 mm，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較差，則實(shí)施探查修補(bǔ)處理。選擇Colonna手術(shù)入路，按照探查顯示斷裂的位置實(shí)施距骨止點(diǎn)重建，通過克氏針經(jīng)距骨止點(diǎn)內(nèi)側(cè)面斜穿頸部以及距骨體一直到距骨竇鉆2骨孔，選擇1號絲線對韌帶后固定殘端進(jìn)行縫合，絲線引入骨孔到另一側(cè)，結(jié)束骨性固定之后將縫合線收緊并固定。內(nèi)踝止點(diǎn)重建術(shù)在內(nèi)踝上開骨孔后將絲線引出，并在內(nèi)踝內(nèi)側(cè)進(jìn)行結(jié)扎固定，直接縫合于體部斷裂位置。術(shù)后處理：抬高患者患肢，接受三角韌帶深層修補(bǔ)的患者，利用石膏托對患肢進(jìn)行持續(xù)6周的固定。指導(dǎo)患者進(jìn)行患踝的康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后第二天指導(dǎo)患者活動患趾。石膏拆除后活動踝關(guān)節(jié)，術(shù)后6星期指導(dǎo)患者拄拐下床進(jìn)行非負(fù)重活動，術(shù)后3個月逐漸開始練習(xí)負(fù)重活動。術(shù)后定期進(jìn)行復(fù)查，觀察骨折愈合情況。

1.3 療效評價

借助美國矯形足踝協(xié)會踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，內(nèi)容包括對線、功能、疼痛3項(xiàng)，分別占10分、50分、40分。優(yōu)：總分在90分以上；良：總分在80～89分之間；可：總分在70～79分之間；差：總分不及70分。

2 結(jié)果

該研究納入的50例不穩(wěn)定型踝部骨折患者經(jīng)對應(yīng)手術(shù)治療后優(yōu)良率為76.00%（表1）。全部患者均接受為期1年的隨訪，患者骨折愈合時間最短12周，最長16周，平均愈合時間（14.56±1.57）周。48例患者骨折均實(shí)現(xiàn)1期愈合，1期愈合率為96.00%。術(shù)后50例患者中出現(xiàn)感染的患者僅有1例，通過及時換藥后成功痊愈。

表1 50例不穩(wěn)定性踝部骨折患者術(shù)后療效情況

3 討論

臨床對于踝關(guān)節(jié)骨折的治療主要是為了恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減輕關(guān)節(jié)的疼痛感，這些目的的實(shí)現(xiàn)必須依賴于完整的踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，所以解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面以及保持踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性是重要基礎(chǔ)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，假設(shè)骨折線處出現(xiàn)2 mm以上的臺階，不管骨折是否具備穩(wěn)定性，都是出現(xiàn)關(guān)節(jié)壓力異常分布，還會出現(xiàn)峰值壓力[5]。

確定正確手術(shù)方案，保證規(guī)范操作是成功治療不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折的前提。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式的選擇以及患者年齡是影響術(shù)后功能恢復(fù)的重要影響因素[6]，由此可以得知合理確定手術(shù)術(shù)式能夠防止術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能不良情況。針對這類骨折患者，如果僅僅注重固定骨折，不重視修復(fù)韌帶軟組織復(fù)合體損傷，極容易影響手術(shù)效果[7]。

針對踝關(guān)節(jié)骨折實(shí)施手術(shù)治療，提升踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要需要復(fù)位以及固定好內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)以及外側(cè)結(jié)構(gòu)。在手術(shù)修復(fù)期間，解剖復(fù)位好外踝以及恢復(fù)腓骨長度是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，距骨會由于外踝發(fā)生相應(yīng)外移，固定外踝能夠避免距骨由于外移導(dǎo)致半脫位[8]。將脛距關(guān)節(jié)、下脛腓解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，并且將外踝完成解剖復(fù)位、固定，下脛腓后韌帶會對后踝骨折塊形成牽拉效果，因而復(fù)位效果能夠明顯提升，并且有助于恢復(fù)踝穴正常結(jié)構(gòu)，提升其穩(wěn)定性。

在對不穩(wěn)定性踝部骨折患者實(shí)施手術(shù)治療時，為了保證治療效果，必須注意以下事項(xiàng)：①在利用拉力螺釘對內(nèi)踝骨折實(shí)施固定時，2枚螺釘必須保證與骨折線最大程度垂直，同時保持與腓骨縱軸平行，建議在前丘部中心置入第一枚螺釘，考慮這個部位具有較堅(jiān)實(shí)的皮質(zhì)層，固定效果更好，特別針對骨質(zhì)疏松患者更為適用[9]。同時也要注重修復(fù)內(nèi)側(cè)三角韌帶，尤其要注重修復(fù)深層斷裂。②盡可能選擇外踝解剖型鎖定接骨板固定外踝骨折，接骨板遠(yuǎn)端是薄形設(shè)計(jì)帶11°的腓骨外翻角，通過中和技術(shù)的應(yīng)用可以在解剖位置將腓骨進(jìn)行良好固定。另外針對合并骨質(zhì)疏松的后外旋型骨折患者，或者對于外踝粉碎骨折患者，在腓骨后方放置好1/3半管型接骨板與生物力學(xué)符合度更高，可以獲取更佳的抗外旋應(yīng)力[10]。

綜上所述，手術(shù)治療不穩(wěn)定性踝部骨折是可行方法，但要注意根據(jù)患者骨折具體情況確定合適的術(shù)式，以保證治療效果的最大化。

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