佘繼林教授中醫治療小兒多發性抽動癥經驗擷萃

秦勝娟， 王成礁， 佘繼林

佘繼林教授，北京中醫醫院兒科主任醫師，北京市首批“雙百工程”學術經驗師承指導老師，北京市朝陽區第四批中醫藥專家下基層暨學術經驗繼承工程指導老師，從事中醫兒科臨床、教學、科研工作40余載。多發性抽動癥又稱抽動-穢語綜合征，是一種以運動、言語和多發性的肌肉快速抽動為特點的綜合征。通常3～15歲發病，男性占比例比女性多。該病遷延難愈，給患兒及家長帶來了很大的生活和精神壓力。筆者有幸跟師佘教授，在跟師過程中發現佘教授對治療小兒多發性抽動癥有獨特的見解，組方遣藥頗具特色，常常效如鼓桴。余跟師時日尚短，未能得其精髓，現將佘教授治療小兒多發性抽動癥經驗闡述一二，竊愿以饗讀者。

1 審證求因，追五臟功能之源

古代文獻中沒有多發性抽動癥的病名，根據其臨床表現可將本病歸屬于慢驚風、抽搐、痙病、肝風證、瘛疚、筋惕肉瞞等范疇。《內經·病機十九條》：“諸熱瞀瘛，皆屬于火，諸風掉眩皆屬于肝，熱盛動風，風勝則動”；《內經》又云：“心主身之血脈，肝主身之筋膜”，心主血，其華在面；肝藏血，主筋脈，其華在爪，心血不足，肝無所養，陰血不能滋養雙目，則雙目干澀，眨眼頻繁；足厥陰肝經循喉嚨、入頏顙，肝陰不足，頏顙失濡，則見喉中出聲；心肝陰虛，陰虛動風，風勝則動，致弄鼻、抬頭、聳肩、眨眼、努嘴等。《張氏醫通》云：“瘛者，筋脈拘急也；疚者，筋脈弛縱也，俗謂之抽”；《溫病條辨·痙病瘛總論》曰：“痙者，強直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛者，蠕動引縮之謂，后人所謂抽掣、搐搦，古人所謂瘛也。”《小兒藥證直訣·肝有風甚》中提到肝風證：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目，目屬肝，肝風人于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連剖也。”劉弼臣[1]認為多發性抽動癥是一種本源在肝、病發于肺、風痰鼓動橫竄經隧、陽亢有余、陰靜不足、動靜變化、平衡失制的病證。安效先認為本病根本在于肝的機能失調[2]。馬融教授強調在辨證過程中首先要辨別病變的臟腑，進而再別清陰陽，病變初期從肺論治兼顧肝臟[3]。卞同琦認為本病與五臟皆有關，但與肝脾的關系尤為密切，治療以健脾平肝為主，兼以化痰開竅熄風，以脾氣得健，痰濕自化，肝木條達，抽動得以平復[4]。王雪峰、韓新民、常克等人分別從循證醫學、中醫歷史沿革、實驗研究、臨床研究等角度做了細致而全面的描述與展望[5-7]，佘教授認為本病病因主要責之于心肝脾肺腎臟腑功能失調，病機為本虛標實。

肝主筋，開竅于目，其志在怒，其變動為握，為風木之臟，其經脈上巔絡腦，小兒肝常有余，加上目前家長對子女過高的期望值使得兒童學習和心理負擔加重，肝郁化火，肝風內動，出現眨眼、晃頭、扭頸、聳肩、愛發脾氣等肝風內動的表現。肝足厥陰之脈，循喉嚨、上入頏顙，肝陰不足，頏顙失濡，則見喉中出聲，筋脈肌肉失養則見四肢不自主抽動，心神失聰時有穢語；心主神明，其華在面，小兒為純陽之體，機體感受外邪后易化熱化火，火熱煉液成痰，上擾心神，則呼叫不安，流竄經絡則見搖頭聳肩；腎屬水，主納氣，為先天之本，若小兒先天稟賦不足，腎陰虧虛，陰虛風動，水不涵木則陽亢風動，則可見點頭、搖頭、眨眼、皺眉、擺臂、握拳、蹬足等癥；小兒肺常不足，為稚陰稚陽之體，形氣未充，易感受外邪，風為百病之長，善行而數變，風邪夾熱、夾寒、夾暑、夾濕侵襲肌表，入里化熱，肺熱傷陰，陰虛東風，則見清桑、喉中發聲等癥；脾喜燥惡濕，小兒脾常不足，加之飲食不當，脾失健運，聚濕生痰，痰濕中阻，日久化熱，上擾咽喉則可見吐痰、喉間發聲、穢語等癥。

2 因證制宜，析標本虛實之論治

本病病機為本虛標實，發作期多表現為實證，治以平肝熄風、清心瀉火、滋陰清熱，緩解期多表現為虛證為主，治以健脾養血、滋陰潛陽、柔肝熄風、滋補肝腎為主。從肝論治佘老常用菊花、桑葉、鉤藤、僵蠶清肝熱，烏梢蛇熄風，懷牛膝引熱下行，因肝無補法，臨床上佘老常常圍繞女貞子、旱蓮草展開治療抽動癥，女貞子、旱蓮草屬肝腎同源藥，從腎入手，對肝進行調治；從心論治常用生龍齒、生牡蠣重鎮安神，生地、淡竹葉清心導赤；從脾論治常用參苓術草健脾，陳皮、砂仁以健脾護脾；從肺論治常用連翹、防風、辛夷花、石菖蒲祛風通竅宣肺；從腎論治常用五味子、熟地、山藥滋補肝腎。另外在藥物治療的同時，佘教授還注重心理行為干預治療，心理上應注意不要指責孩子的抽動癥狀也不要總是提醒孩子去控制；飲食上避免進食冷飲、辛辣刺激、肥甘厚味食品，多吃新鮮蔬菜水果，生活上起居有時，避免感冒，少看或不看電視，尤其回避緊張刺激場面，鼓勵患兒適當參加體育運動，糾正對疾病的不正確認識；學習上避免給予太大精神壓力和負擔，減輕焦慮情緒，提高自信心，幫助其處理好與同學之間的關系；家長還應注意觀察引起癥狀加重的因素，比如過度疲勞、學習壓力過大、家庭關系緊張、感冒等，日常生活中盡量避免這些誘因的產生。

3 驗案舉例

患兒男，11歲。2016年7月21日初診。主訴：抽動間斷發作3年余。現病史：患兒病初為擠眼睛，喉中發聲，于當地醫院就診，曾口服阿利哌唑療效不好，仍時發時止，每年夏季考試犯病，右下肢抽動不能行走，考試及緊張時加重，發作時右側大腿抽動，腹部抽動，口有異味，眠差，便干如球，小便可。查體：神清，精神可，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞干濕啰音，呼吸24次/分，心律齊整，未聞雜音，心率90次/分。舌紅，苔白厚，脈滑。西醫診斷：抽動-穢語綜合征。中醫診斷：多發性抽動癥，脾虛肝旺證。治法：健脾止動、平肝熄風。方藥：菊花、桑葉、女貞子、旱蓮草各12 g，鉤藤、僵蠶、火麻仁、厚樸、地龍、丹皮、生地、茜草、牛蒡子各10 g，生龍齒、生牡蠣、茯神各15 g，郁李仁6 g，桃仁、烏梢蛇各8 g，全蝎2 g，淡竹葉3 g，羚羊角粉0.3 g，7劑，水煎服，日一劑。

2016年7月29日二診。藥后大便通，軟便，眠可，無呼吸道癥狀，服一副后抽動改善，前方去郁李仁、火麻仁、桃仁、厚樸、茜草、牛蒡子，加用懷牛膝、石菖蒲、雞血藤、大棗各10 g，桑枝12 g，炙甘草6 g，14劑，水煎服，日一劑。

2016年8月8日三診。上藥后抽動消失，眠可，大便常。前方去桑葉，加威靈仙6 g，酒黃芩8 g，7劑，水煎服，日一劑。接上藥做膏方緩調，處方如下：菊花、僵蠶、生牡蠣、地龍、丹皮、懷牛膝、女貞子、旱蓮草、石菖蒲、雞血藤、大棗各50 g，生地、白芍、桑枝各60 g，淡竹葉、甜葉菊各15 g，鉤藤、生龍齒各75 g，炙甘草30 g，酒黃芩40 g，飴糖150 g，上藥做膏方，每袋15 g，每次1袋，每日1次。藥后痊愈。

按：本患兒以肌肉多發性抽動，爆發性發聲，脾氣急躁為主要表現，結合大便及舌脈，辨證為陰血虧虛、肝陽上亢、營衛失調。一診方中菊花、桑葉清肝明目，鉤藤、僵蠶清肝熱，生龍齒、生牡蠣重鎮潛陽，女貞子、旱蓮草養肝陰，茯神以安神，郁李仁、火麻仁、桃仁、厚樸潤腸通便，地龍、烏梢蛇、全蝎熄風，丹皮以涼血，生地、淡竹葉以清心火，茜草、牛蒡子走嗓子，加羚羊角粉早晚兌湯藥喝以鎮肝熄風。二診時加用懷牛膝引熱下行，石菖蒲醒神開竅益智，雞血藤以藤達藤，桑枝、白芍、炙甘草、大棗取桂枝湯調和營衛緩急止抽之意，其中易桂枝為桑枝，因桑枝藥性平和，且有桑枝以枝達肢之意。三診時患兒癥狀消失，加威靈仙通十二經，酒黃芩清肺胃熱。癥狀緩解后膏方緩調。同時告知患兒家長不要再孩子面前反復提起病情，學習上不要給孩子壓力，放松心情，注意清淡飲食。藥后諸癥痊愈。

4 討論

多發性抽動癥是一種兒童時期常見的慢性神經精神性疾病，又稱抽動-穢語綜合征。其臨床特征為慢性、波動性、多發性運動肌快速抽搐，并伴有不自主發聲和語言障礙[8]。有文獻報道，多發性抽動癥患兒體內處于過敏狀態，其并沒有傳統意義上的過敏表現，但經過脫敏治療癥狀明顯改善[9]，有文獻研究本病發生可能與大腦內多巴胺神經有關[10]。高漢媛等[11]發現單胺類神經遞質間的平衡失調可能與本病發病有關。

本病病因責之于五臟六腑功能失調，病機為本虛標實，發作期多表現為實證，治以平肝熄風、清心瀉火、滋陰清熱，緩解期多表現為虛證為主，治以健脾養血、滋陰潛陽、柔肝熄風、滋補肝腎為主，在藥物治療的同時，佘教授還注重心理行為干預治療及日常生活的調護，避免飲食辛辣刺激之品，避免看電視、電腦，保證睡眠充足，減輕患兒學習和心理壓力。

另外佘教授治療多發性抽動癥過程中發現，大多數患兒屬于過敏體質，有過敏性鼻炎、過敏性結膜炎等病史，且每年季節交替發病者增多，感冒后加重。因此在治療中經常加用祛風抗過敏的藥物，五臟辨治的同時注重從肺調治，增強體質，改善患兒過敏狀態。

[1] 劉弼臣.小兒抽動--穢語綜合征治療經驗[J].中國中醫藥現代遠程教育,2004,2(7):19-21.

[2] 彭征屏,冀曉華,安效先.安效先治療小兒抽動穢語綜合征經驗[J].中國民間療法,2006,14(10):8-9.

[3] 吳上彬,馬融.馬融治療小兒多發性抽動癥經驗[J].遼寧中醫雜志,2007,34(4):396-397.

[4] 鄭宏.卞同琦老中醫治療抽動穢語綜合征經驗[J].中醫研究,2001,14(4):37.

[5] 王雪峰.兒童多動癥的中醫辨證論治及中成藥應用進展[J].中國中西醫結合兒科學,2016,8(5):470-472.

[6] 常克.兒童多動癥中醫認識與病因病機進展[J].中國中西醫結合兒科學,2016,8(5):468-469.

[7] 韓新民.兒童多動癥中醫學研究現狀[J].中國中西醫結合兒科學,2016,8(5):465-467.

[8] 王雪峰.中西醫結合兒科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2005：177.

[9] 王亞莉,方鳳,潘志堯.兒童多動癥、抽動癥與過敏原[J].中國心理衛生雜志,2006,20(6):370.

[10]方錦穎,陳琪,國文文, 等.龜板對多發性抽動癥模型大鼠的干預作用與對DA及D2受體的影響[J].環球中醫藥,2016,9(7):781-784.

[11]高漢媛,王維紅,李小芹,等.菖蒲郁金湯對多發性抽動癥模型大鼠單胺類神經遞質的影響[J].中藥藥理與臨床,2017,33(3):135-138.