先天性馬蹄內翻足矯形術的護理及康復指導

劉穎

馬蹄內翻足是臨床上小兒先天最常見的致畸疾病之一[1-2]，發病率為0.064%～0.8%[3]，單、雙側均可發病，男性多見[4]。本病的畸形主要體現在足下垂、內翻、內收，表現為后足馬蹄、內翻、內旋，前足內收、內翻、高弓。站立行走時跖或足背外緣負重，負重區易產生滑囊炎和胼胝。單側發病走路跛行，雙側則走路搖擺。馬蹄內翻足的病因多與遺傳、神經和肌肉病變等有關[5]。馬蹄內翻足嚴重影響患兒的日常生活，手術治療是矯正患兒畸形的主要手段。我們對先天性馬蹄內翻足矯形術患兒進行系統性護理及康復指導，獲滿意療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年1月遼寧省殘疾人康復中心收治住院的先天性馬蹄內翻足患兒30例(38足)，其中男22例，女8例；年齡1～12歲，平均6.3歲；左足9例，右足13例，雙足8例。

1.2 診斷標準 參照《馬蹄內翻足功能評價分級評價標準》[6]。結合X線攝片。見距骨與第一跖骨縱軸線交叉成角>15°，跟骨跖面和距骨縱軸線夾角<30°。

1.3 納入標準 (1)符合先天性馬蹄內翻足的診斷標準；(2)年齡1～12歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)有周圍神經麻痹、足外傷等者；(2)影響療效判定者。

1.5 手術治療 根據患兒的年齡及病變程度相應選擇軟組織松解術、跟腱延長術、脛前肌外移術、足部截骨矯形術等矯形手術方法。

1.6 術前護理

1.6.1 心理護理 護理人員盡全力做好家屬和患兒的宣教工作，讓家長詳細了解手術過程及注意事項，消除心理的焦慮；同時我們和家長一起多鼓勵患兒，態度親切、和藹，讓患兒情緒放松，從內心接受治療并充滿信心。

1.6.2 生活護理 術前給患兒加強營養，注意保暖，防止感冒。密切觀察患兒的血壓、呼吸、脈搏等生命體征指標，做好常規檢查。術前幾天溫水泡洗患足，注意足部的皮膚不可破損。

1.6.3 手法按摩 術前每天進行手法按摩，便于攣縮的軟組織細胞生長，延長肌肉、肌腱，有利于手術的進行及康復[7-8]。用拇指指腹于患足跟腱、跨腱膜內側副韌帶處輕揉10 min，再做腳底的外展、外翻、背伸活動，范圍由小到大。

1.7 術后護理

1.7.1 體位護理 患兒術后平臥位，協助其頭偏向一側，防止誤吸。密切觀察血壓、呼吸、脈搏、心率等生命體征指標，直至平穩。

1.7.2 石膏護理 術后采用紅外線照射加快石膏干固，搬運中囑家長用掌心托，注意保護，防止石膏斷裂，抬高患肢，術后8 h制動，之后囑家長協助翻身，24 h石膏完全干固后方可自主運動。定期觀察皮膚色澤，密切觀察末端血液循環情況，包括皮溫、色澤、張力、毛細血管充盈反應等，評估石膏部位是否存在出血、滲出、水腫等，防止骨筋膜室綜合征發生。注意評估5P征[9]：疼痛(pain)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、無脈(pulselessness)、蒼白(pallor)。密切觀察患兒是否存在持續惡心、反復嘔吐、腹脹腹痛等石膏綜合征。若出現異常，及時通知醫生處理。保持石膏清潔干燥，囑家長防止外來物撞擊石膏，防止弄濕弄臟石膏，避免以尖銳物體放置石膏表面或深入石膏內，注意石膏的松緊度以及是否出現潮濕、污染、變形、斷裂等發生。對家長進行飲食指導，對足踝突出部位墊枕以防止壓瘡。

1.7.3 疼痛護理 患兒術后出現不同程度的疼痛，護理人員及時評估患兒的疼痛級別、疼痛誘因，解除可能存在的疼痛刺激原，避免刺激性因素產生，保持環境安靜、舒適。程度較重者應用少量鎮痛藥，觀察用藥后療效。尊重并接受患兒對疼痛的反應，對患兒家長解釋疼痛的原因、機制，爭取家長支持和配合，囑家長減輕疼痛措施，從而減輕患兒負性情緒，緩解壓力。通過游戲、交流、撫觸等多種形式盡量引導患兒，分散注意力，從而減輕疼痛。盡可能滿足患兒對舒適的需要，做好清潔衛生護理，定期變換體位。應用物理因子療法減輕局部疼痛。

1.7.4 康復護理 除常規護理外，采用康復護理。術后患兒清醒即開展足趾被動運動，采用從小到大、由少到多的循序漸進原則，包括背伸、外展等活動，通過肌肉泵效應促進腫脹消失，減少肌肉萎縮。腫脹消失后囑家長加強足趾活動量，每日3次，每次10 min，并視患兒情況逐漸加大訓練強度。石膏固定期間注意良肢位擺放，抬高患肢，腘窩及小腿下1/3均墊一軟枕，保持膝關節及踝關節的功能位。注意患肢雙側肌張力協調控制。去除石膏固定后，囑家長加強足趾及踝關節的屈伸運動。每日4次，每次30 min，并視患兒情況逐漸加大訓練強度。

1.8 康復指導 (1)術后康復指導：防止廢用綜合征發生。石膏固定后指導患兒做股四頭肌收縮和舒張運動，循序漸進，以患兒能耐受為宜，保持肌肉張力，防止肌肉萎縮。同時做各足趾的被動屈伸活動，每日4次(5～10 min)，促進足部血液循環。(2)拆除外固定后：強化弱勢肌群。拆除石膏后每日局部按摩，指導家長協助患兒做足背伸、外展、外翻位活動。從小劑量開始，逐漸增加活動量。(3)后期逐漸負重，引導正常步態形成。堅持手法按摩放松肌肉，逐漸進行負重和步行訓練，糾正不良姿勢。康復訓練至少堅持半年以上。

1.9 療效評價 所有病例均得到隨訪,隨訪時間10個月至2年。矯形術前后應用美國矯形足踝協會(AOFAS)踝與后足評分系統[10]進行功能評價。總分值100分，包括疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況10分，最大步行距離(街區數)5分，地面步行5分，反常步態8分，前后活動(屈曲加伸展)8分，后足活動(內翻加外翻)6分，踝-后足穩定性(前后，內翻-外翻)8分，足部對線10分。優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。

2 結果

2.1 矯形術前后AOFAS評分比較 術后AOFAS評分為(86.9±8.5)分，顯著高于術前(57.3±10.7)分，差異有統計學意義(t=13.350，P<0.05)。

2.2 臨床療效 隨訪10個月至2年，30例38足中優13例17足，良15例18足，可1例2足，差1例1足，優良率為92.1%。

2.3 不良反應 觀察過程中所有病例均無不良反應。

3 討論

先天性馬蹄內翻足是先天性的足畸形，患兒出生大多僅有軟組織的改變，足部骨骼位置較少改變，隨著足部畸形發展，肌肉發育嚴重受到影響，韌帶攣縮形成骨畸形。其具體發病機制仍不明確，目前認為病因與遺傳因素[11-13]、組織異常、神經肌肉異常、血管異常、宮內因素[14]等相關。臨床研究大多集中在遺傳因素與神經肌肉的異常。先天性馬蹄內翻足病理基礎是足發病初期的局部纖維化，具有較強的抗張力性，致畸力強，生理性肌力平衡遭到破壞，足逐漸拉到畸形位，產生了前足內收，踝跖屈，跟骨內翻等癥狀[14]。因本病的病因尚不完全清楚，治療方法的選擇不盡相同。

先天性馬蹄內翻足的治療分為保守治療和手術治療。保守治療即Ponseti治療方法，適用于出生6個月內患兒，包括手法矯形、石膏固定、跟腱松解術及佩戴矯形支具。出生6個月后或保守治療失敗的患兒多采取手術治療，包括軟組織松解術(Turco、Mckay、Carroll等方法)、跟腱延長術、脛前肌外移術、外固定支架、足部截骨矯形術、三關節融合術等。手術矯形的最終目的是改善足踝的功能，減輕畸形，恢復足的正常形態并具有良好的活動能力[16]。術后的康復指導及系統性護理措施，提高家長和患兒的依從性是手術矯形取得良好效果的關鍵。

本研究根據患兒的具體情況制定了全面合理的護理計劃，矯形術前即進行相關護理和鍛煉，多鼓勵，灌輸家長長期治療和康復的理念。術后加強巡視，觀察患兒的病變情況，加強石膏護理，指導功能鍛煉。康復訓練是本病后期恢復功能極其重要的環節，護理人員充分調動家長和患兒康復的積極性，循序漸進，配合被動活動和主動功能鍛煉，盡快痊愈和行走。所有患兒均得到隨訪，隨訪時間10個月至2年，AOFAS綜合評分優17例，良18例，可2例，差1例，優良率為92.1%。AOFAS評分的顯著增加，說明先天性馬蹄內翻足矯形術患兒的系統性護理及康復指導療效確切，是矯形手術成功和患兒順利康復非常重要的環節。

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