彩超實(shí)時監(jiān)測水壓灌腸治療小兒急性腸套疊的應(yīng)用

劉海飛， 王巖， 丁雪麗， 梁曉璐， 陳英生， 盧迪

腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一。臨床對于該病癥多采取超聲診斷，治療原則分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療[1]。既往多采用X線透視下空氣灌腸對腸套疊進(jìn)行診斷和整復(fù)治療，但對小兒有輻射損傷的危險(xiǎn)[2]。本院2012年1月至2016年1月對腸套疊未自動復(fù)位患兒進(jìn)行溫生理鹽水水壓灌腸復(fù)位治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2016年1月沈陽市兒童醫(yī)院收治的小兒急性腸套疊患兒616例為研究對象，其中男388例，女228例；年齡2個月至6.5歲，平均年齡(9.0±0.5)個月；回盲型、回結(jié)型套疊合計(jì)477例，小腸套疊139例。大多數(shù)患兒均不同程度有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹脹、腹痛，上述癥狀合并果醬樣血便84例，合并發(fā)熱19例，合并呼吸道癥狀15例，其中由腹瀉轉(zhuǎn)變腹痛、嘔吐而來7例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒科學(xué)》第2版中急性腸套疊的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合急性腸套疊的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡0～7歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)同時患有心、肺、腦、肝、胰、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒;(2)臨床資料不全者。

1.5 方法 使用TOSHIBA-Xario、Aloka-α10、HIT-Avius彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz。患兒取仰臥位(特別劇烈哭鬧患兒可行水合氯醛鎮(zhèn)靜后，需家長配合)，低頻彩超全腹掃查后，對腹部情況有大范圍觀察了解，排除鑒別診斷的同時明確腸套疊包塊部位。橫切顯示“同心圓”，測量長徑與寬徑，沿著包塊橫切面垂直方向旋轉(zhuǎn)探頭，顯示“套筒征”，測量包塊的長徑。然后應(yīng)用高頻探頭進(jìn)一步明確腸套疊診斷，包塊大小、長度、血運(yùn)、周邊有無積液、包塊內(nèi)有無特殊異常回聲等信息，進(jìn)一步明確診斷的同時明確溫生理鹽水灌腸適應(yīng)證。包塊較大者可用低頻探頭放大實(shí)時監(jiān)視，小腸套疊可用高頻探頭實(shí)時監(jiān)視。先將灌腸用插管插入患兒肛門，打氣后固定，家長配合摁扶固定患兒及管位置，用大注射器將溫生理鹽水注入管中，同時記錄注水量。探頭追蹤水至直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸至回盲部，可見包塊顯示。水到達(dá)包塊處，局部半包繞包塊，形成“環(huán)島”征，隨著水的推動作用，包塊逐漸縮小，直至消失，回盲瓣顯示，呈“蟹爪”征，此時可見水快速通過回盲瓣，小腸快速、充分進(jìn)水，呈蜂窩樣回聲，灌腸復(fù)位成功。將患兒復(fù)位成功狀態(tài)保持3 min后，囑家長攜患兒排出腸內(nèi)容物，待自覺排完后，彩超復(fù)查，復(fù)查過程中，可進(jìn)一步明確腸套疊復(fù)位成功，并且查看水腫的腸壁血運(yùn)情況，腹腔有無積液，有無合并其他疾病等。實(shí)時監(jiān)測過程及時留存圖像。

2 結(jié)果

所有確診患兒灌腸前再次確診，顯示同心圓包塊及套筒征，部分可呈偏心性包塊，回結(jié)型、回盲型直徑2.9～3.8 cm,套筒長度4.0～7.8 cm，小腸套疊直徑1.8～2.8 cm，長度2.0～4.0 cm。經(jīng)溫鹽水水壓灌腸復(fù)位成功的有609例，復(fù)位成功率98.9%，對癥治療后出院。7例水壓灌腸復(fù)位不成功，均為回盲部包塊，同心圓直徑為3.4～3.8 cm，套筒長度5.1～7.8 cm，灌腸不成功者經(jīng)手術(shù)后證實(shí)，4例腸壞死，1例為囊腫型腸重復(fù)畸形，1例為腸壁淋巴瘤，1例為腸息肉。

3 討論

小兒急性腸套疊是誘發(fā)腸梗阻的常見原因，目前臨床上發(fā)病原因尚未明確，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為主要與患兒的腸管蠕動紊亂、腸痙攣等因素有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為與腸道病毒感染有關(guān)，部分學(xué)者認(rèn)為小兒腸套疊與小兒腸管的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[4]。嬰幼兒腹瀉病是小兒腸套疊促發(fā)因素之一[5]。腸套疊的發(fā)病時間、發(fā)病部位及灌腸的物質(zhì)影響小兒腸套疊的復(fù)位成功率，套疊時間越長，位置越深、腸壁水腫越明顯，復(fù)位成功率越小，掌握小兒腸套疊生理鹽水復(fù)位的操作方法及整復(fù)過程中的注意事項(xiàng)，能明顯提高復(fù)位成功率，降低復(fù)發(fā)率。不同原因引起腸套疊，決定臨床的治療原則。對于首診明確可實(shí)施灌腸復(fù)位治療原則的腸套疊，本院選擇溫生理鹽水水壓灌腸復(fù)位。水壓灌腸復(fù)位的安全、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少、可多次操做，相對副作用少等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同和應(yīng)用[6]。實(shí)時監(jiān)測過程中可及時掌握患兒包塊縮小過程，壓力變化及腸壁水腫程度，通過腸管擴(kuò)張程度可以估計(jì)下一步進(jìn)水量，及時準(zhǔn)確查看小腸進(jìn)水程度、范圍。部分患兒復(fù)發(fā)多次，其中的一部分原因即為復(fù)位不全，回盲瓣長時間處于開放狀態(tài)可以避免短時間內(nèi)復(fù)套患兒再次灌腸及手術(shù)治療[6]。而持續(xù)實(shí)時監(jiān)測可明確觀察到回盲瓣的開放狀態(tài)并記錄，盡可能的避免復(fù)位不成功。彩超實(shí)時監(jiān)測溫生理鹽水水壓灌腸復(fù)位過程中，溫生理鹽水對腸道刺激小，又可以起到補(bǔ)液作用[7]，患兒較舒適，監(jiān)視下復(fù)位治療可保證水勻速前進(jìn)，防止突然壓力過大造成腸穿孔，圖像直觀清晰，及時掌握灌腸過程中患兒腹腔腸管腸壁是否增厚、蠕動情況，彩色多普勒可觀察腸壁血運(yùn)情況，準(zhǔn)確掌握是否繼續(xù)灌腸或者手術(shù)指證。急性腸套疊患兒多伴有腸壁的痙攣和水腫，灌腸前滴注山莨菪堿可松弛腸道平滑肌，有利于腸套疊的成功復(fù)位[8]。

監(jiān)視下灌腸要熟練掌握適應(yīng)證及禁忌證。套疊時間超過48 h、患兒精神狀態(tài)較差，腹膜炎癥狀、多次復(fù)發(fā)者、或高度懷疑器質(zhì)性病變誘發(fā)腸套疊者，灌腸復(fù)位要謹(jǐn)慎[9]。有報(bào)道稱同心圓寬徑>3.5 cm建議手術(shù)治療[10],套筒征長度>4.5 cm，靶環(huán)征直徑>2.5 cm，鞘部厚度>0.5 cm時應(yīng)考慮行剖腹探查術(shù)[11]，本組病例中除未復(fù)位的個別病例外，可復(fù)位病例中，年齡較大者患兒同心圓直徑達(dá)3.5 cm，套筒征長度達(dá)7.0 cm，溫鹽水灌腸復(fù)位成功，筆者認(rèn)為以包塊大小或長度決定是否采取手術(shù)治療科學(xué)性欠佳。以往報(bào)道超聲實(shí)時監(jiān)測用鹽水灌腸復(fù)位治療較困難，小腸型套疊不宜行生理鹽水灌腸復(fù)位[12]，本組病例中小腸套疊139例，因?yàn)橛^察2 h后同心圓未消失，行水壓灌腸，灌腸過程中，腸蠕動加快，多數(shù)病例水未到達(dá)包塊部時同心圓已經(jīng)消失，僅15例為水到達(dá)套頭部推動腸管復(fù)位成功，筆者認(rèn)為小腸套疊并非不可以實(shí)施灌腸，小腸套疊多數(shù)由腸痙攣引起，極少數(shù)或因?yàn)槠髻|(zhì)性病變引起需手術(shù)治療，大部分可以自行復(fù)位或溫水灌腸刺激蠕動而復(fù)位。而實(shí)時超聲特別是高頻超聲則在灌腸中動態(tài)灌腸水運(yùn)行情況，從而判斷小腸套疊能否復(fù)位。CDFI能實(shí)時監(jiān)測套疊部位腸管血流信號，PSV稀少、RI>0.8者，復(fù)位成功率較低[13]。另外，對復(fù)位失敗病例進(jìn)行分析，本研究7例水壓灌腸復(fù)位不成功，經(jīng)手術(shù)后證實(shí)，4例腸壞死，1例為囊腫型腸重復(fù)畸形，1例為腸壁淋巴瘤，1例為腸息肉。這類患兒容易誤診誤治，腸壞死明顯者腸壁無血運(yùn)，腸間隙可出現(xiàn)積液，如灌腸中已發(fā)現(xiàn)局部腸壁血流信號呈點(diǎn)狀或無血流信號，提示腸壞死可能，應(yīng)停止灌腸復(fù)位。以防發(fā)生腸穿孔[13]。囊腫型腸重復(fù)畸形及腸息肉引起繼發(fā)腸套疊一般“同心圓”呈偏心形，內(nèi)部回聲有囊腫或者息肉的典型特征，如仔細(xì)觀察多數(shù)可診斷。淋巴瘤腸壁不均勻增厚，回聲極低，基本均勻，無腸壁層次，部分向腸腔外突出[14]，可查看其他部位有無受累予以明確診斷。醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足時，灌腸前診斷這7例均有一定難度。本組病例無腸穿孔發(fā)生，除把握好灌腸適應(yīng)證外，灌腸過程中仔細(xì)觀察，及時與臨床醫(yī)生溝通腸管壓力大小，進(jìn)水量多少均有參考意義。壓力太大、用水量接近該年齡段高量、腸管過度擴(kuò)張而包塊不再縮小、已發(fā)現(xiàn)明顯占位性病變等均應(yīng)停止灌腸，進(jìn)行手術(shù)治療，以防腸穿孔。

超聲實(shí)時監(jiān)測在小兒急性腸套疊復(fù)位治療中，操作簡便、經(jīng)濟(jì)、迅速、患兒無輻射、可重復(fù)性強(qiáng)，成功率高。特別是高頻彩色超聲與多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用對小兒急性腸套疊治療復(fù)位、復(fù)發(fā)性評估對臨床指導(dǎo)進(jìn)一步治療有重要意義，具有較好的臨床實(shí)用價值。

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