2020年達(dá)1.3萬(wàn)億商業(yè)健康險(xiǎn)如何探尋藍(lán)海

在促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展方面，健康保險(xiǎn)大有可為，其支付方角色決定了它是健康產(chǎn)業(yè)鏈條的重要整合者，勢(shì)必會(huì)成為社會(huì)基本保障的重要組成與有力補(bǔ)充。未來(lái)15年，是推進(jìn)健康中國(guó)、健康上海建設(shè)的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期，上海保險(xiǎn)交易所作為目前全國(guó)唯一的國(guó)家級(jí)保險(xiǎn)要素市場(chǎng)，將以健康保險(xiǎn)為重點(diǎn)，促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

發(fā)展空間尚待開發(fā)

近年來(lái)，我國(guó)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模快速增長(zhǎng)，產(chǎn)品種類不斷豐富，服務(wù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，人群覆蓋面大幅提升，在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮了重要作用，但依然存在進(jìn)一步的發(fā)展空間。

從保費(fèi)收入來(lái)看，2012年至2017年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入5年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)38%，高于人身保險(xiǎn)增長(zhǎng)率?？梢?，中國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展空間還很大，樂(lè)觀預(yù)計(jì)到2020年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入將達(dá)到1.3萬(wàn)億元。

從保險(xiǎn)成熟度來(lái)看，我國(guó)健康險(xiǎn)的深度和密度還不夠。在保險(xiǎn)行業(yè)，大家喜歡用深度和密度來(lái)解釋各個(gè)國(guó)家保險(xiǎn)的成熟度，健康險(xiǎn)密度等于健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入除上年末總?cè)丝?，深度等于保費(fèi)收入除上年度總GDP。2017年，我國(guó)健康險(xiǎn)的密度為316元/人，深度為0.53%，還遠(yuǎn)低于成熟市場(chǎng)水平：美國(guó)2013年的健康險(xiǎn)密度為16800元/人，德國(guó)2013年的健康險(xiǎn)密度為3071元/人。

從賠付支出來(lái)看，從2013年以來(lái)賠付支出增長(zhǎng)率保持在30%以上，2017年我國(guó)健康險(xiǎn)賠付支出達(dá)到1294億元，保障能力提升顯著；健康險(xiǎn)賠付支出占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用比例也從2013年的1.3%上升到2017年的2.5%。相比之下，德國(guó)、加拿大、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的占比在10%以上，美國(guó)高達(dá)37%。這說(shuō)明，我國(guó)健康險(xiǎn)在減輕政府和個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面，相比發(fā)達(dá)國(guó)家的差距還很明顯，發(fā)揮的作用還需要進(jìn)一步增強(qiáng)。

從經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀來(lái)看，截至2017年年底，經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的公司共有149家，其中包括6家專業(yè)健康險(xiǎn)公司、75家人身險(xiǎn)及養(yǎng)老險(xiǎn)公司、68家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司。雖然市場(chǎng)參與主體不少，但由于短期經(jīng)營(yíng)行為的存在，市場(chǎng)容易落入無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)及價(jià)格戰(zhàn)的陷阱中，進(jìn)而導(dǎo)致虧損。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上的公司賠付率超過(guò)80%，其中40%左右的公司賠付率超過(guò)100%，個(gè)別公司甚至高達(dá)200%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)業(yè)界公認(rèn)的70%的盈虧平衡點(diǎn)。

從產(chǎn)品供給來(lái)看，截至2017年年底，健康險(xiǎn)產(chǎn)品在售產(chǎn)品共4283款，其中疾病險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)占比近九成，失能險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種占比僅1成。目前健康險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量不少，但結(jié)構(gòu)并不合理，產(chǎn)品的同質(zhì)化程度高，未能充分滿足市場(chǎng)的需求。比如，老年人群需要的長(zhǎng)期護(hù)理保障仍是缺失的；約3億的慢性病人群保障需求強(qiáng)烈，卻得不到適合的保險(xiǎn)保障。

跨界合作與深度融合

與其他類型保險(xiǎn)相比，健康險(xiǎn)的服務(wù)鏈條更長(zhǎng)、關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)復(fù)雜度更高、盈虧平衡周期更久，且涉及與醫(yī)療、健康管理、社會(huì)保障等多產(chǎn)業(yè)的銜接，這種跨行業(yè)的特性使得健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制難度更高。同時(shí)，也正是因?yàn)榻】惦U(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)服務(wù)及風(fēng)險(xiǎn)控制與醫(yī)療過(guò)程緊密相關(guān)，如果保險(xiǎn)公司得不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享的必要的診療數(shù)據(jù)，就容易出現(xiàn)健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)欠科學(xué)、承保定價(jià)缺乏依據(jù)、理賠服務(wù)體驗(yàn)差、缺乏風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估控制能力等問(wèn)題。因此，保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療健康行業(yè)的跨界合作與深度融合，是健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的客觀和必然要求。

目前，已有保險(xiǎn)公司正在嘗試與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的對(duì)接、共享。但是效果有限，原因在于這種做法存在覆蓋面小、談判過(guò)程復(fù)雜、系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)成本高、用戶不足、業(yè)務(wù)模式可復(fù)制性低等缺陷，難以形成規(guī)模效應(yīng)。從實(shí)踐情況來(lái)看，完全依靠市場(chǎng)內(nèi)生的力量難以真正組織起跨行業(yè)的對(duì)接，只有通過(guò)一個(gè)具有公信力的平臺(tái)才能有效實(shí)現(xiàn)資源的雙向整合。

上海保險(xiǎn)交易所的出現(xiàn)，正是站在行業(yè)的交叉點(diǎn)上，致力于有效解決當(dāng)前的痛點(diǎn)問(wèn)題。上海保險(xiǎn)交易旨在建立平臺(tái)，更好地推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)等資源的對(duì)接整合，更好地支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展，更好地發(fā)揮其對(duì)居民健康管理的支撐作用。

應(yīng)行業(yè)需求，上海保險(xiǎn)交易所已著手搭建聯(lián)通保險(xiǎn)消費(fèi)者、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康險(xiǎn)平臺(tái)，打通醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)與健康保險(xiǎn)、健康產(chǎn)業(yè)等相關(guān)行業(yè)的共享，實(shí)現(xiàn)健康大數(shù)據(jù)“規(guī)范、公開、陽(yáng)光”應(yīng)用，并已取得一定成效。

相關(guān)鏈接

走進(jìn)美國(guó)健康保險(xiǎn)交易所

美國(guó)健康保險(xiǎn)交易所是健康保險(xiǎn)保障產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)化交易平臺(tái)，是一種以保險(xiǎn)交易所為平臺(tái)進(jìn)行資源整合的業(yè)務(wù)模式，在交易標(biāo)準(zhǔn)化、信息披露等運(yùn)行機(jī)制方面有很多值得我們借鑒。

美國(guó)健康保險(xiǎn)交易所不同于一般意義的保險(xiǎn)超市，特殊性主要體現(xiàn)在4個(gè)方面：

擴(kuò)大了保險(xiǎn)需求和供給。強(qiáng)制無(wú)健康保障的民眾進(jìn)場(chǎng)投保，符合一定投保條件的給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，拒絕投保的民眾和企業(yè)予以經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)嚴(yán)格篩選入場(chǎng)保險(xiǎn)公司并要求其不得拒保。

提供了集中統(tǒng)一的基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)。大部分州立交易所均使用聯(lián)邦統(tǒng)一的IT運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)，該系統(tǒng)可支持保險(xiǎn)公司擬掛牌產(chǎn)品的信息上報(bào)、掛牌申請(qǐng)等操作，以及保險(xiǎn)消費(fèi)者的投保、繳費(fèi)、理賠和補(bǔ)助等全流程操作，同時(shí)還打通了政府的人口統(tǒng)計(jì)信息、醫(yī)療健康數(shù)據(jù)（如投保人歷史醫(yī)療費(fèi)用、藥方和診斷資料）等數(shù)據(jù)資源，幫助保險(xiǎn)公司更精確地計(jì)算整體承保風(fēng)險(xiǎn)。

推動(dòng)了保險(xiǎn)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化。場(chǎng)內(nèi)交易產(chǎn)品除特批的團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品外，必須滿足“合格健康保險(xiǎn)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)”。產(chǎn)品至少涵蓋門診、急診、住院、預(yù)防性健康服務(wù)等10類醫(yī)療服務(wù)。為方便保險(xiǎn)客戶理解和選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品，將保險(xiǎn)產(chǎn)品劃分為4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化級(jí)別：青銅計(jì)劃（自付比例40%）、白銀計(jì)劃（自付比例30%）、黃金計(jì)劃（自付比例20%）和白金計(jì)劃（自付比例10%）。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司在保費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量方面進(jìn)行良性競(jìng)爭(zhēng)。

注重信息披露與消費(fèi)者服務(wù)。保險(xiǎn)公司需按規(guī)定向交易所和公眾分層披露信息，并接受交易所發(fā)起的審計(jì)和檢查。交易所需向保險(xiǎn)消費(fèi)者提供信息查詢服務(wù)、保險(xiǎn)交易服務(wù)以及保險(xiǎn)產(chǎn)品評(píng)級(jí)等增值服務(wù)。

美國(guó)健康保險(xiǎn)交易所通過(guò)上述措施，實(shí)現(xiàn)超過(guò)1600萬(wàn)人入場(chǎng)參保，美國(guó)無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的人口占比由2010年的16%下降至2015年的9.1%?？梢?，通過(guò)保險(xiǎn)交易所有助于更好地提高市場(chǎng)效率以及發(fā)展普惠保險(xiǎn)。當(dāng)然，美國(guó)健康保險(xiǎn)交易所過(guò)于“一刀切”地要求保險(xiǎn)公司強(qiáng)制承保、不得拒保也造成了逆選擇嚴(yán)重，導(dǎo)致有些保險(xiǎn)公司因虧損嚴(yán)重而退出。