腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術的學習曲線研究

呂成超，樂盛麟，戚士芹

（廣東省婦幼保健院 兒外科，廣東 廣州 511400）

1995年FARELLO等[1]首次報道腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術，此后國內外陸續有人在報道[2-3]，該術式需要術者具備熟練開腹手術的技術和經驗，同時要具備高水平的腹腔鏡手術操作技術，特別是腹腔鏡下精確熟練的分離和縫合技術，熟練掌握此術式，須經過學習曲線過程，本研究系統性回顧了我院兒外病區同一組具有一定腔鏡手術經驗的手術醫師完成的前79例腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術，探討了該手術的學習曲線，分析此手術的熟悉、掌握和提高過程。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年9月-2016年9月由我科同一外科醫師獨立腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術的79例患兒，年齡18個月～11歲，中位年齡4.3歲；男17例，女62例。

1.2 病例選擇標準

本項目研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2.1 納入標準 ①臨床診斷為膽總管囊腫，家長同意行腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術患兒；②術者具備豐富開腹手術及腹腔鏡手術經驗，扶鏡者為相對固定醫師，麻醉醫師和手術室護士也為相對固定的腹腔鏡組的醫師和護士。

1.2.2 排除標準 ①術前檢查嚴重心肺功能障礙難以耐受腹腔鏡手術；②術中發現肝內膽管和胰管的嚴重畸形的病例，如直徑＞3 mm副肝管；③有上腹部手術史。所有手術均由同一手術組醫生施行。

1.3 手術方法

1.3.1 體位及Trocar放置 采用氣管內插管全身麻醉。患兒取仰臥分腿位，于臍部縱行切開皮膚12 mm，置入TriPort（三通道單孔腹腔鏡手術穿刺器），氣腹機注入二氧化碳CO2，建立氣腹（8～12 mmHg）。右鎖骨中線肋緣下約3 cm處、右腋前線約平臍水平分別建立5 mm的輔助操作孔，左中腹建立一直徑3 mm操作孔。

1.3.2 膽道造影 腹腔鏡監視下，用套管針從膽囊底的上方經腹壁垂直刺入膽囊內，注入38%的泛影葡胺行膽道造影，了解膽道系統和胰管的解剖。

1.3.3 切除膽囊及剝除囊腫 近肝門處懸掛肝管前壁，上提肝臟暴露肝門。切斷膽囊動脈后分離、切除膽囊。電凝切開囊腫表面的腹膜，暴露并切開囊腫的前壁，在囊腫的中部，用電凝逐漸切斷囊腫的后壁，橫斷囊腫。囊腫遠端游離到與胰管的匯合處。圈套器線結扎膽總管遠端，切除囊壁。用同樣的方法切除近端的囊壁。

1.3.4 空腸空腸ROUX-en-Y吻合 將空腸于TriPort提出腹壁外，距屈氏韌帶20 cm處橫斷空腸，封閉遠端，近端與遠端15～20 cm處空腸行端側吻合。

1.3.5 肝管空腸端側吻合 把肝支空腸袢經結腸后隧道送至肝下，4-0 Quill可吸收自封縫線（美國，Angiotech公司）進行連續雙向縫合肝腸吻合

1.3.6 放置引流管及關腹 徹底沖洗腹腔，從右上腹套管針孔導入引流管一根，置于肝管空腸吻合處的下方，去除氣腹及Trocar，縫合各Trocar孔。

1.4 指標觀測

比較兩組患者手術時間、中轉開腹率、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間及術后膽瘺的發生率。

1.5 統計學方法

使用SPSS 19.0統計軟件進行數據統計分析。分析常規79例患兒的一般資料、通過連續分析各組手術時間，繪出各組手術時間的變化趨勢及移動平均組線，采用移動平均組線及方差分析檢驗計算出腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術的學習曲線，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間差異比較采用單因素方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組腹腔鏡手術時間比較

學習曲線的擬合界定參考文獻[4-5]。本研究以手術時間來衡量手術完成情況指標，79例患者按手術先后分7組，前6組每組11例，最后1組13例，各組平均手術時間的均值依次為（313.23±24.77）、（288.53±17.65）、（276.57±33.92）、（215.62±8.38）、（215.62±13.64）、（215.24±8.76）及（214.85±10.66）min，得出移動平均組線，見圖1，手術時間呈持續下降特征，前3組手術時間振幅較后4組寬，后4組手術時間出現平臺期征象，分別進行統計學處理，1組與2、3組比較，兩組之間分別進行統計學處理，結果差異無統計學意義。3組與4組比較差異有統計學意義，同樣3組分別與5組、6組及7組分別進行比較差異均有統計學意義。3組以后手術時間比較穩定，波動于210～260 min之間，此穩定狀態即為學習曲線的“轉折點”，說明跨越“轉折點”后手術時間穩定，腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Rouxen-Y吻合術學習曲線可初步判斷為33例左右。

2.2 腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術手術時間曲線

圖2 腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術手術時間曲線圖Fig.2 Surgical duration of laparoscopic choledochal cyst excision and Roux-en-Y hepaticojejunostomy

按醫學統計學廣泛應用的學習曲線統計方法，分別應用手術時間移動數及移動平均數按手術順序來繪制手術時間的折線圖：圖2顯示，前33例手術時間呈漸近線下降趨勢，33例手術后手術時間較穩定呈平臺樣改變；圖3顯示33例時間點為一轉折點，其前手術時間的時間波動及振幅均較大，其后手術時間較前期明顯穩定，手術時間的移動平均數及標準差異性小，提示手術時間進入平臺期，綜上可判斷腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術學習曲線可為33例左右。

2.3 相關觀測指標的比較

圖3 腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術手術時間移動平均數曲線圖Fig.3 Surgical duration by moving average of cases underwent laparoscopic choledochal cyst excision and Roux-en-Y hepaticojejunostomy

學習曲線期33例稱A組，平臺期46例手術例稱B組。A組與B組患者例數、年齡、性別、體重及囊腫直徑相比較，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均無手術死亡病例，A組與B組的平均手術時間分別為（292.7±29.8）和（215.3±10.2）min，A組手術時間明顯長于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組有4例中轉進腹，1例為術中腹壁下大量氣腫，1例因損傷門靜脈，2例囊腫周圍粘連致密無法暴露；B組有5例中轉進腹，4例均為炎癥粘連明顯，1例出現十二指腸副損傷，A組中轉率較B組有稍高，差異無統計學意義（P=0.863）。A組患者術后胃腸道恢復時間及術后住院時間為（4.2±1.5）和（7.9±2.3）d，B組為（3.8±1.4）和（7.2±1.5）d，差異無統計學意義（分別為P=0.228和P=0.106）。A組術后有膽瘺2例，B組3例，均于帶管出院，分別于術后4～6周閉管無不適拔除引流管治愈，膽瘺差異無統計學意義（P=0.934）。所有病例均隨訪6個月，無吻合口狹窄、膽管炎及粘連性腸梗阻發生，肝功能檢查正常。見附表。

附表 A組和B組學習曲線期和平臺期臨床資料比較Attached table Comparison of learning curve period and plateau clinical data between the two groups

3 討論

腹腔鏡手術的學習曲線過程就是從不熟練到熟練的過程，為腹腔鏡醫師必須經歷的學習階段，隨著腹腔鏡外科手術的廣泛開展，該領域的學習曲線問題受到臨床醫師的廣泛關注，成為外科臨床研究的焦點之一。腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Rouxen-Y吻合術是目前治療膽總管囊腫的主要治療方案，但是關于手術學習曲線的研究國內較少報道，具有一定的創新性，對于臨床實踐具有一定的指導意義。但目前尚無統一的最小病例數可使術者熟練掌握腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術的技能，亦即達到或超越學習曲線。關于腹腔鏡手術學習曲線的判定，主要依據手術時間、出血量、中轉開腹率、術后并發癥發生率和術后住院時間等指標來判斷，其中手術時間、出血量和中轉開腹率是優先參考指標，尤以手術時間為首選指標[6]，筆者認為腹腔鏡手術中出血量一般不多，否則只能中轉開腹，本文重點從手術時間及中轉開腹率來探討該術式的學習曲線。

本組研究通過比較腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術學習曲線期及平臺期平均手術時間、中轉率、術后并發癥發生率和術后住院時間等客觀指標來定義其學習曲線。依據本研究數據分析，術者最先開始10例手術耗時較長，最長達5 h余，此階段術者完成學習曲線早期手術訓練、熟悉、摸索手術方法，逐步形成該手術基本操作流程；在隨后11～33例手術時間長短不穩定，振幅較大，此階段術者視術中不同情況下進行、完成手術操作，并應對術中意外及突發情況，進一步改進、完善手術細節，33例后手術時間振幅較小，術者手術操作技術趨于成熟，從而跨越學習曲線。據本研究數據分析，從手術時間移動平均組線可見，隨著手術例數增加，其術者的手術時間呈下降趨勢，尤以學習曲線前期33例明顯，其前期與后期的手術時間分別為（292.7±29.8）及（215.3±10.2）min，兩者比較差異有統計學意義，33例以后手術時間較穩定，出現相對平臺期，說明跨越轉折點后手術時間縮短且波動幅度小，學習曲線的前期33例是術者手術理念、操作水平的迅速提高期，其學習曲線上升速度的加快明顯，經過快速上升期后，此后手術時間基本穩定，其波動范圍明顯縮小，此穩定狀態即為學習曲線的轉折點[7]，故可判定腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術的學習曲線約33例左右。依據本研究數據分析發現，33例時間點為一轉折點，其前手術時間的時間波動及振幅較大，其后手術時間較前期明顯穩定，手術時間的移動平均數差異性小，提示手術時間進入平臺期，提示此處是該手術學習曲線的重要轉折點，綜上可判定腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術學習曲線33例左右。中轉開腹率亦是腹腔鏡手術學習曲線較重要的參考指標，本組研究表明學習曲線期與平臺期均有中轉病例，學習曲線期有4例中轉進腹，后期有5例，兩組進行比較，前期的中轉率較后期稍高，但差異無統計學意義（P＜0.05），這可能因為中轉開腹主要取決于患者的病情，術者手術技能及操作影響次之，學習曲線前期的中轉病例主要集中于手術操作技能相關因素，術者的處理伴隨操作熟練、手術理念及認知水平的提升，其中轉率會逐步降低，學習曲線后期中轉病例集中于疾病本身因素，術者在應對、思考、探索、解決、理解、感悟這些困難或難題，是術者熟悉和提升腹腔鏡手術技能的重要過程，在此過程中獲得必要的手術認知能力，伴隨操作熟練、手術理念及認知水平的提升，從而掌握此腹腔鏡術式，達到或跨越手術的學習曲線；術者在學習曲線期難免存在術前評估、病例的篩選等選擇性差異，正是這種選擇性差異的存在，可一定程度地規避術中腹腔鏡操作的風險，故不可避免地影響腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術學習曲線的中轉率，跨越學習曲線后，再伴隨操作熟練、手術理念及認知水平的提升，術者的自信心增強及手術能力的提升，其手術適應證亦不斷放寬，同樣亦影響腹腔鏡手術的中轉率[8]。

本研究中學習曲線前期及后期其術后住院時間分別為（7.9±2.3）及（7.2±1.5）d，差異無統計學意義（P＞0.05），提示進入學習曲線期及其后期術后康復過程較平穩。本研究顯示伴隨著手術數量和自信心的增加，術后膽瘺是最常見的并發癥。學習曲線前期術后并發癥從6.1%升高至6.5%，但其差異無統計學意義（P＞0.05），術后膽瘺是最常見的并發癥，兩組均無手術死亡病例及再入院病例。從腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術學習曲線的臨床數據分析看，不論是在學習曲線期還是平臺期，患兒的臨床并發癥差異均無統計學意義，這可能是因為不論是在手術開展的初期階段還是后期階段，醫生都是以膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術為手術的基本準則，即使是在學習曲線的早期階段，亦不以犧牲手術原則、手術效果為代價來盲目追求微創，從而縮短術者的學習曲線。因此，學習曲線主要體現在手術時間等技術指標方面，而手術的質量控制始終是恒定的。

學習曲線常是以較長手術時間、較高的手術并發癥等為代價，故鈍化學習曲線顯得尤為重要，影響學習曲線的因素包括：術者手術認知水平、開腹經驗、學習能力、囊腫的分型及直徑大小、與周圍組織的粘連程度、手術團隊之間的配合、觀摩學習典型手術和借鑒已有的經驗教訓[9-10]等，學習曲線早期選擇相對簡單的病例，有利于熟悉手術流程，積累信心，術中不斷總結經驗、改進技術細節。

本研究表明，對具有豐富腹腔鏡及開腹手術經驗者的小兒外科醫生，通過約33例訓練，手術時間不斷縮短，被動中轉開腹率降低，手術并發癥、住院時間及手術質量均顯示較穩定狀態，故初步判定腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術學習曲線約33例左右，腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術手術時間、并發癥發生率雖然與手術量的增加有一定的關系，但是其主要指標與術者腹腔鏡技術及傳統開腹膽總管膽囊切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合技術密切相關，腹腔鏡及膽腸吻合操作技術的起點不同，其每位術者的學習曲線也不同。

本研究的局限性：①本文回顧性研究單中心、單一術者的學習曲線，存在病例選擇、手術指征及手術方式手術等選擇的偏好性，單中心尤其是同一術者的研究對象及患者呈同質化，在可重復性上存在一定缺陷；②手術的頻率也是影響學習曲線熟練程度的重要因素，該研究中手術時間跨度3年，未能反應3年中手術密度，同期行其他小兒腔鏡手術也會影響學習曲線；③學習曲線自身的評價標準尚無統一論述，經典評價指標為[11]：手術時間、中轉開腹率、術中出血量、術中術后并發癥等，VAN等[12]提出還應包括一些新的指標，如手術指征選擇的正確性、手術過程的合理性和手術質量的提高等。

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