胃鏡-X線聯合金屬內支架置入治療胃十二指腸惡性梗阻的臨床價值

袁娟，葉楠，馮凱祥，林衛

（1.四川中醫藥高等專科學校 內科學教研室，四川 綿陽 621000；2.四川省綿陽市中心醫院骨科，四川 綿陽 621000；3.四川省綿陽市中心醫院 消化內科，四川 綿陽 621000；4.四川省綿陽市中心醫院 藥房部，四川 綿陽 621000）

胃十二指腸梗阻包括胃竇及幽門梗阻、十二指腸梗阻、胃十二指腸吻合口梗阻和不能手術的良性胃出口狹窄等，常導致患者嚴重營養不良，降低了其生活質量。不能手術切除或拒絕手術切除的患者多為惡性腫瘤患者，臨床處理棘手，且傳統處理方法中有效者不多。近年來，金屬內支架置入治療胃十二指腸惡性梗阻作為一種簡單可行、安全有效的治療方法已經越來越多的應用于臨床[1-2]。筆者成功采用胃鏡-X線聯合金屬內支架置入治療胃十二指腸惡性梗阻患者70例。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2015年12月綿陽市中心醫院收治的胃十二指腸癌變惡性梗阻患者70例為研究對象。其中，男38例，女32例，患者年齡32～75歲，平均（48.98±14.67）歲，病程1～12周，平均（6.23±2.32）周，梗阻部位：胃體幽門21例、胃腸吻合處18例、十二指腸段24例、近空腸段7例。合并胃癌患者19例、胰腺癌患者33例、結腸癌患者18例。

納入標準：①患者經診胃鏡或腹部CT或胃腸造影確診為胃、十二指腸惡性梗阻；②患者已經出現進食困難、惡心、嘔吐和腹脹等上消化道梗阻癥狀；③能夠耐受本研究手術治療的患者；④患者簽署知情同意書，研究方案經醫院倫理學委員會批準同意。

排除標準：①排除絞窄性腸梗阻、完全性管腔閉塞等需急診手術及終末期患者；②排除有手術禁忌證、有凝血功能障礙的患者；③排除心肝腎功能不全的患者；④排除嬰幼兒童及妊娠哺乳期的婦女患者及精神異常患者。

將符合要求的患者按照患者住院先后順序編號，將奇數號患者納入觀察組，偶數號患者納入對照組，每組患者35例。兩組患者在性別、平均年齡構成、病程長短及梗阻部位等基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 術前準備

行臨床常規理化檢查，包括血、尿、便常規、肝功能、腎功能、血凝全項、心電圖和碘過敏試驗。禁食、胃腸減壓，給予營養支持治療，糾正酸堿平衡和水電解質紊亂，保證患者的生命指征。簽署手術知情同意書。術前地西泮5 mg肌內注射，咽部表面麻醉。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 介入設備及輔助材料

德國西門子1250 mA大型平板減影血管機（digital subtract angiography，DSA）。輔助材料：超滑泥鰍導絲（Terumo）和Lunderquist超硬導引鋼絲（Cook）（長180 cm及260 cm），5 F Hunthead/Cobra導管（Cook），球囊導管（60～100）mm×18 mm，復方泛影葡胺（76.00%），牙托和利多卡因等。

1.4 操作方法

觀察組在胃鏡直視聯合X線監視下應用超滑導絲在5 F Hunthead/Cobra導管引導下通過狹窄、阻塞或閉塞段；經交換導管替換軟頭特硬導絲后，由硬導絲引入輸送器進而將支架送入狹窄段釋放。必要時應用不同直徑的球囊導管對病變部位進行預擴張。酌情置放相應直徑和長度的金屬內支架，支架釋放后根據患者狹窄段的擴張情況酌情采用球囊導管行內擴張，或適當調整支架位置。對照組采用單純胃鏡直視下進行上述操作。

1.5 術后處理和隨訪

術后禁食1 d，逐漸進流質飲食、半流質、無渣或少渣飲食，第2天酌情補液1或2 d，忌食纖維素過多、過于黏稠或過硬食物，以防消化道阻塞。另外應密切觀察嘔血、便血、嘔吐、腹痛和腹脹等的出現情況，必要時給予相應處理。術后第3天行X線復查，以了解支架的位置及其擴張情況。進行門診或電話隨訪以了解患者飲食及存活情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0進行本研究的數據處理與分析，計數資料以發生的病例數/百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗分析，當P＜0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者共70例均成功置入支架，成功率100.00%。平均手術操作時間觀察組（9.71±3.60） min，對照組（21.01±5.20）min。支架一次性置入成功率觀察組97.14%，對照組77.14%。并發癥：觀察組未見消化道潰瘍，支架移位1例，胃腸道并發癥1例（腹瀉），代謝并發癥1例（電解質紊亂）；對照組支架移位4例，胃腸道并發癥6例，代謝并發癥7例。術后4周復查支架通暢率觀察組97.14%，對照組74.28%。術后隨訪3周～24個月，共失訪8例，兩組各有5例患者出現術后劍突下疼痛，1周后緩解，余患者生活質量明顯改善。對照組平均生存周期為（37.29±6.43）周，觀察組平均生存周期為（45.43±8.76）周。兩組患者均出現少量出血，經處理后出血停止，均無大出血及穿孔等嚴重并發癥。見表2。

表2 兩組患者治療結果比較Table 2 Comparison of treatment results between the two groups

3 討論

胃十二指腸梗阻臨床以早飽、進食困難、惡心、嘔吐、腹脹為主要表現，如無及時有效治療，患者癥狀隨病程的進展而加劇，進而無法正常飲食。手術切除重建消化道是治療惡性腫瘤引起的胃十二指腸梗阻的最好方法，但對無法手術切除或拒絕手術切除的患者，只能行營養維持，患者因帶引流管，無法經口進食，生存質量差，存活時間短。有關金屬內支架置入治療胃十二指腸梗阻自上世紀90年代已有報道[3-4]，該方法可有效地開通患者的進食通道，迅速緩解了癥狀，使患者的生活及生存質量明顯提高，治療效果明顯優于外科手術及靜脈營養[5-6]。支架通過對梗阻部位的充分解壓，改善了局部血運，減輕了局部水腫，恢復了腸壁動力，進而解除了梗阻[7]。盡管金屬內支架已廣泛應用于氣管、血管、食管等部位的狹窄，技術已相當成熟，但由于十二指腸迂曲多折，操作技術要求高，支架置放困難，因而金屬內支架置入治療胃十二指腸梗阻尚未被廣泛接受和開展。臨床證實胃鏡直視下置放腸梗阻導管安全、有效、便捷[8-11]，但單純胃鏡很難了解狹窄段的長度；而單純X線下操作需先插入超滑導絲，再用導管造影了解狹窄段長度，再換用超硬導絲，程序較復雜[12]。隨著上述問題的出現，已有學者發現采用胃鏡或十二指腸鏡與X線相結合進行金屬內支架置入成功率、安全性更高，操作時間更短，患者痛苦更小，但報道例數相對偏少[13-15]。

本研究通過內鏡直視聯合X線，采取大樣本、隨機對照臨床研究，對70例患者成功置入金屬內支架，有效改善了患者的生活質量，生存時間明顯增長，且安全有效，操作簡便、時間短，患者痛苦減小，定位準確，支架一次性置入成功率高、覆蓋病變完全，并發癥發生概率減低，具有臨床推廣應用價值。

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