腹腔鏡下粘連松解術對粘連性腸梗阻的臨床應用效果觀察

吳天山，郭飛

（新疆醫科大學第一附屬醫院 急救中心外科，新疆 烏魯木齊 830054）

粘連性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，多由于腹部手術、炎癥或創傷后腸與腸道其他組織粘連致腸管成角或腹腔內粘連而形成[1]，多數粘連性腸梗阻可經保守治療即獲得癥狀消退[2]，但由于梗阻的解剖因素仍然存在，部分患者易反復發作甚至發展成為絞窄性腸梗阻，此時手術治療成為必須。傳統上應用開腹手術來解除粘連，但腹腔鏡手術的引入因有效減少或避免了傳統手術給患者帶來的醫源性創傷和合并癥，給腸梗阻患者帶來了契機[3-4]。本研究回顧性分析了95例手術治療的粘連性腸梗阻患者的臨床資料，探討腹腔鏡技術在粘連性腸梗阻臨床應用中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月-2012年12月95例行手術治療的粘連性腸梗阻患者的臨床資料，所有患者均有1次手術史，依患者病史、體征并結合立位腹部平片估計梗阻部位，其中小腸與原手術切口粘連成角21例，束帶致粘連性腸梗阻63例，小腸、網膜與原切口粘連11例。其中，男58例，女37例，平均（40.27±12.54）歲，依手術方式分為開腹組43例，腹腔鏡組52例，腔鏡組患者中有5例因不能制造氣腹而中轉開腹治療，3例因腸粘連嚴重、分離困難，轉為輔助小切口行局部小腸切除腸吻合術，該類患者納入開腹組。腔鏡組患者中，男30例，女22例，平均（39.53±13.66）歲；開腹組患者中，男28例，女15例，平均（41.84±11.79）歲，兩組患者年齡、性別、病程、發病至手術時間及患者癥狀間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

兩組患者術前均行胃腸減壓、糾正水電解質紊亂等治療，全麻下手術。腹腔鏡組：據術前臥位片選擇腸道無明顯擴張區，臍部下緣距原切口6 cm以上腸道無明顯擴張區為氣腹針穿刺點，腹腔內壓10～14 mmHg時置入穿刺套管，并導入腹腔鏡，根據腸粘連范圍、程度選擇其他操作孔，一般為2～4個，電凝剪或超聲刀剪刀粘連束帶，以無損傷鉗牽離腹壁與腸管粘連，并以多角度解剖腸粘連處，術中注意保護腸管，有腸管血運障礙或壞死、腸管粘連無法分離時轉為開腹。開腹組：剪刀或電刀銳性游離腹壁與腸管、腸管間粘連或與膀胱等臟器粘連，兩組在分離腸管時均需遵循“寧傷腹壁，不傷腸管”原則，并予以充分止血、沖洗、引流，腸漿膜破損處縫合，手術創面涂抹生物蛋白膠。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后鎮痛劑使用情況、術后離床活動時間、胃腸功能恢復時間、導尿管拔除時間和住院天數；術后小腸損傷、腸瘺、愈合不良和切口疝等并發癥發生情況；并通過查閱門診隨訪資料觀察兩組患者術后復發情況，其中隨訪期為8～36個月，如無隨訪資料則采用電話隨訪模式進行相關資料的調查，并對兩組患者手術的生活質量進行評價對比，生活質量評價主要包括生理、心理、環境和社會應激4個方面，每個方面的評價滿分為100分，得分越高說明患者的生活質量越好。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of the general situation between the two groups

1.4 統計學方法

分析軟件采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’確切概率法檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 圍手術期情況比較

腔鏡組和開腹組患者手術時間分別為（68.35±36.47）和（82.54±23.27）min，開腹組手術時間大于腔鏡組（t=2.21，P=0.029）；腔鏡組術中出血量為（69.51±20.33）ml，明顯少于開腹組（198.37±50.04）ml，兩組間差異有統計學意義（t=16.97，P=0.000）；腔鏡組術后鎮痛劑使用量為（1.01±0.99）支，開腹組為（3.46±1.53）支，開腹組明顯高于腔鏡組（t=9.41，P=0.000）；腔鏡組術后離床活動時間為（11.05±1.32）d，短于開腹組（20.36±2.59）d，差異有統計學意義（t=16.97，P=0.000）；腔鏡組胃腸功能恢復時間為（2.30±1.38）d，低于開腹組（4.05±1.74）d，差異有統計學意義（t=5.47，P=0.000）；腔鏡組導尿管拔除時間為（3.04±2.11）d，低于開腹組（5.36±2.24）d，差異有統計學意義（t=5.19，P=0.000）；腔鏡組住院天數為（5.89±1.57）d，低于開腹組（10.36±2.65）d，差異有統計學意義（t=10.02，P=0.000）。見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生情況

腔鏡組和開組患者術后并發癥發生率分別為3.84%（2例）和16.27%（7例），兩組患者的并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=4.24，P=0.074），其中腔鏡組患者術中1例發生小腸損傷，術后1例切口愈合不良，開腹組患者術中有2例小腸損傷，1例腸瘺，術后3例切口愈合不良，1例出現切口疝。見表3。

2.3 兩組患者生存質量評價比較

腔鏡組在隨訪過程中生活質量評分在生理、心理、環境、社會應激4個方面的評分均明顯高于開腹組患者，說明腹腔鏡手術治療腸梗阻患者術后恢復效果優于對照組患者。見表4。

2.4 兩組患者術后復發情況比較

對患者隨訪觀察資料進行分析，隨訪期為8～36個月，其中腔鏡組有2例出現頑固性腹痛、腹脹，開腹組有6例出現頑固性腹痛，其中有3例行手術治療。以頑固性腹痛復發和粘連性腸梗阻復發為結局，對隨訪資料進行事件結局的Log-rank（Mantel-Cox）檢驗，結果顯示，開腹組復發結局事件的累計函數高于腔鏡組，但差異無統計學意義（χ2=3.64，P=0.056）。兩組患者累計事件的危險函數值見附圖。

表2 兩組患者圍手術期情況比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative period between the two groups （±s）

表2 兩組患者圍手術期情況比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative period between the two groups （±s）

腔鏡組（n =52）68.35±36.4769.51±20.331.01±0.9911.05±1.322.30±1.383.04±2.115.89±1.57開腹組（n =43）82.54±23.27198.37±50.043.46±1.5320.36±2.594.05±1.745.36±2.2410.36±2.65 t值2.2116.979.4116.975.475.1910.02 P值0.0290.0000.0000.0000.0000.0000.000組別手術時間/min術中出血/ml術后鎮痛劑/支術后離床活動時間/h胃腸功能恢復時間/d導尿管拔除時間/d住院天數/d

表3 兩組患者術中及術后并發癥比較 例（%）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative complications between the two groups n（%）

表4 兩組患者生存質量評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of survival treatment scores between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者生存質量評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of survival treatment scores between the two groups （score，±s）

生理心理環境社會應激術前術后術前術后術前術后術前術后腔鏡組（n =52）51.23±6.2171.29±6.3255.36±5.2168.92±5.3856.92±4.3280.37±6.5858.97±5.5373.37±5.09開腹組（n =43）52.32±6.8764.21±6.0954.21±5.0760.48±6.0158.39±4.7772.09±6.3059.38±5.4266.92±4.97 t值0.815.531.087.221.586.220.366.21 P值0.4190.0000.2810.0000.1190.0000.7170.000組別

附圖 兩組患者累計事件的危險函數圖Attached fig. Risk function of cumulative events in the two groups

3 討論

粘連性腸梗阻的非手術治療多能獲得臨床癥狀的消除，但無法從根本上獲得腸粘連部分的松解。因此，手術治療可從根本上解除梗阻、去除病因，是目前治療粘連性腸梗阻療效最確切的手段[5]。手術治療粘連性腸梗阻需考慮腸腔內存大量內容物，易造成腹腔污染；而腸管水腫、充血等可導致手術操作困難，腸管損傷或漏診機會大的特性[6]；傳統開腹手術由于探查范圍大，對腹腔干擾大，術后炎性反應較重，粘連梗阻的復發率也較高。腹腔鏡手術因創傷小在腹部手術中廣泛應用[7]，但其是否能有效地解除粘連性腸梗阻，獲得預期效果尚需進行臨床觀察。

本研究發現，腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、術后鎮痛劑使用量、術后離床活動時間、胃腸功能恢復時間、導尿管拔除時間和住院天數均低于開腹組，表明腹腔鏡手術給患者所帶來的創傷要小于傳統手術，更有利于患者從手術打擊中恢復。這是因為腹腔鏡手術在操作時具有創傷小、腹腔暴露機會少、術后再粘連概率低、對機體干擾少和恢復快等優點，在腹腔鏡的引導下可以準確對患者的粘連腸梗阻部位就行松解治療，由于手術定位精確，術中對腸管旁系組織的損傷較小，使得手術更為順利的進行，因而大大縮短了患者的手術時間和降低了患者術中的出血量，術后患者恢復更快。手術切口的恢復狀態影響患者的預后，本組患者中，腔鏡組和開腹組患者術后并發癥發生率分別為3.84%（2例）和16.27%（7例），腔鏡組低于開腹組，但因樣本量過小的原因，并未顯示出統計學差異，但開腹組患者中小腸損傷、腸瘺、切口愈合不良和切口疝患者均出現，提示開腹手術從原切口入路易損傷與腹壁粘連的腸管，并可導致術后腸瘺，而腹腔鏡手術則有效的避免了這點，封閉的手術環境將腸管和臟器的損傷降低到最低點。手術治療粘連性腸梗阻的最終目的是梗阻解除并粘連復發率少。本組隨訪觀察資料結果顯示，在8～36個月的隨訪期內，腔鏡組有2例出現頑固性腹痛、腹脹，開腹組有6例出現頑固性腹痛，其中有3例行手術治療，提示從長期效果來看，腹腔鏡有效地提高了手術療效，這可能與腔鏡手術異物污染可能性小、對腹腔干擾小、患者術后炎癥反應輕、降低了腸粘連梗阻的發生概率有關[8-9]。

腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻的操作過程中的關鍵點有以下方面：①在進行第1個穿刺孔的選擇準確性至關重要，是粘連性腸梗阻手術成功的基礎，原則上穿刺孔距離原手術切口＞6 cm，盡可能選擇在臍周圍，采用直視法放置，可以避免損傷患者的腸管，其余各孔的置入需要根據患者的手術情況而定，在分離粘連時要首先分離腹壁與重要臟器的粘連，這樣為下一步手術提供了廣闊的操作空間。根據粘連部位一般是在腹壁的特點，要重點觀察瘢痕處粘連，但也要注意全面探查，避免遺漏。在處理創面時可以使用壓迫止血、電凝，腸管創面止血要以縫合止血和壓迫止血為主，避免用電凝，分離腸管時要盡量保留腸管的完整性，遇到多處致密性粘連是要中轉開腹手術；②在手術結束前要應用大量生理鹽水進行沖洗，仔細觀察并止血，腹壁以壓迫止血和電凝止血為主，腹腔鏡探查時要仔細觀察，根據病變部位及不同體位顯露手術視野，避免遺漏，手術結束后要縫合穿刺套管及筋膜和腱膜，避免發生急性腸梗阻所導致的切口疝；③手術進行時應嚴格遵守無菌操作的觀念，堅持和強化無菌操作，可以最大限度地抵御污染切口的細菌，減少醫源性感染；④減少缺血組織的存在，可以用大網膜覆蓋，即使術后出現缺血部分周圍的粘連，也有大網膜的覆蓋保護作用，不會發生廣泛粘連。

腹腔粘連曾是腹腔鏡手術的相對禁忌證[10]，但是隨著技術的成熟和操作經驗的逐步累積，手術成功率也在提高。本組資料中有3例因腸粘連嚴重、分離困難，轉為輔助小切口行局部小腸切除腸吻合術，中轉開腹率低。由于手術指征和手術治療時機是粘連性腸梗阻手術治療成功與否的重要因素[11-12]，本組患者在嚴格把握手術指征和手術時機的基礎上，由腹腔鏡手術經驗豐富的臨床醫生實施手術，證實有選擇性地施行腹腔鏡探查、腸粘連松解術是安全實用的，而且提高了粘連性腸梗阻的治療效果，優于傳統的開腹手術。

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