徑向超聲非實時引導下經支氣管鏡肺活檢對周圍型肺癌的診斷價值和假陰性分析

李璽，黃小艷，劉斌，陳明真，盧燕珊，歐陽雁弟，榮福

[南方醫科大學順德醫院（佛山市順德區第一人民醫院）呼吸內科，廣東 佛山 528300]

肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。隨著CT的廣泛應用，使許多周圍型肺癌早期被發現，但常規支氣管鏡常常無法發現病灶，活檢陽性率低。徑向超聲（radial probe endobronchial ultrasound，RP-EBUS）的外徑2 mm左右，可到達遠端氣道并對周圍4 cm的組織結構進行360°掃描，協助發現周圍型肺癌并引導經支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB），提高診斷陽性率[2]。本研究回顧性分析RP-EBUS非實時引導下TBLB對周圍型肺癌的診斷價值和假陰性的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月-2016年12月連續到南方醫科大學順德醫院（佛山市順德區第一人民醫院）呼吸內鏡中心行RP-EBUS檢查的患者346例，最終確診為周圍型肺癌的患者256例。其中，男162例，女94例；年齡21～88歲，平均（60.61±9.86）歲。入選標準：胸部高分辨率CT見周圍型病變，常規支氣管檢查正常。排除標準：有出血傾向、不能耐受或不配合支氣管鏡檢查、未簽署知情同意書者。

1.2 RP-EBUS非實時引導下TBLB

2.00 %利多卡因霧化+滴鼻局麻后插入日本Olympus公司BF-260型可彎曲電子支氣管鏡，根據患者檢查前胸部CT確定病灶位置及通向病灶的支氣管，將日本Olympus公司UM-S20-17S徑向超聲探頭（先端外徑1.4 mm）送至目標亞段，當操作者感覺到有明顯阻力時開始超聲掃描，邊緩慢退出超聲探頭邊觀察超聲圖像，當出現病灶圖像時測量探頭從開始掃描到出現病灶圖像的距離A和從開始掃描到病灶圖像消失的距離B，重復2次操作以確定操作路徑和距離，退出徑向超聲探頭，沿著RP-EBUS探頭路徑送入活檢鉗，當操作者感覺到有明顯阻力時緩慢退出活檢鉗至（A+B）/2位置，張開活檢鉗進行鉗夾，反復活檢至獲得滿意標本。

1.3 結果判斷

活檢標本能明確肺癌診斷者判斷為陽性；不能明確診斷者判斷為陰性。RP-EBUS非實時引導下TBLB未能明確診斷的患者均通過經支氣管針吸活檢術、經皮肺穿刺活檢或外科胸腔鏡手術確診，或隨診后進一步檢查確診。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果

256例周圍型肺癌患者中，RP-EBUS發現周圍型肺癌的總體發現率為73.83%（189/256），RP-EBUS非實時引導下TBLB對周圍型肺癌的診斷陽性率為61.33%（157/256）。其中，鱗狀細胞癌47例，腺癌104例，小細胞肺癌4例，未能明確病理類型2例。

2.2 周圍型肺癌的臨床病理學特征與RP-EBUS非實時引導下TBLB診斷陽性率的關系

本研究中，病灶直徑＞2 cm、不貼近胸膜、包繞RP-EBUS探頭、超聲圖像呈實性低回聲伴周邊強回聲帶的周圍型肺癌（附圖）在RP-EBUS非實時引導下TBLB的診斷陽性率高（P＜0.05）。RP-EBUS非實時引導下TBLB診斷陽性率與RP-EBUS探頭是否通過病灶無關（P＞0.05）。157例患者共行RP-EBUS非實時引導下TBLB共738次，平均每個患者鉗檢4.7次，診斷陽性率與鉗夾次數無關（P＞0.05）。見附表。

附圖 周圍型肺癌超聲圖像Attached fig. Ultrasound images of peripheral lung cancer

附表 周圍型肺癌的臨床病理學特征與RP-EBUS非實時引導下TBLB診斷陽性率的關系Attached table The relationship between clinical pathologic features of peripheral lung cancer and diagnosis and positive rate of RP-EBUS guided TBLB

2.3 RP-EBUS非實時引導下TBLB操作例數與陽性率關系

本研究為本院開展RP-EBUS非實時引導下TBLB以來的連續病例，初期操作不熟練，診斷陽性率為47.50%（19/40），隨著操作技術的提高和經驗的積累，40例后的診斷率穩定在63.89%左右，達到平臺。

2.4 并發癥

主要并發癥為咯血、胸痛、氣胸。131例（69.31%）患者有出血，其中2例出血量大于50 ml，均經局部灌注腎上腺素冰鹽水后止血；25例（13.22%）患者有胸痛，均可忍受，無需特殊處理；2例（1.05%）患者有小量氣胸，經吸氧和臥床休息后氣胸可吸收。

3 討論

自2002年HERTH等[3]開始使用氣道內RP-EBUS聯合引導鞘引導TBLB以來，多項研究表明[4-6]，該技術具有較高的安全性和有效性，2007年美國胸科醫師協會推薦其可以用于診斷肺部病變。但引導鞘費用昂貴，國內多采用RP-EBUS非實時引導下TBLB，也獲得了較高的診斷陽性率[2，7]。黃禹等[2]報道，RPEBUS非實時引導下TBLB對肺周圍型病變的診斷陽性率67.00%。張素娟等[7]報道，細支氣管鏡下RPEBUS非實時引導下TBLB對惡性腫瘤的診斷率為75.00%。本研究發現，RP-EBUS對周圍型肺癌的總體發現率為73.83%，RP-EBUS非實時引導下TBLB對周圍型肺癌的診斷陽性率為61.33%，略低于上述研究。本中心開展RP-EBUS非實時引導下TBLB初期的診斷陽性率較低（47.50%），可能是由于早期操作不熟練，活檢鉗未能準確沿著RP-EBUS探頭路徑送入、活檢鉗有阻力后退出的距離不準確以及活檢時鉗夾的太緊造成活檢組織結構破壞和細胞溶解，隨著操作技術的提高和經驗的積累，40例后的診斷陽性率提高，穩定在63.89%左右，提示操作技術水平影響診斷陽性率。

本研究顯示，RP-EBUS非實時引導下TBLB的診斷陽性率與病灶大小相關，病灶直徑≤2 cm的診斷陽性率為48.98%，明顯低于病灶直徑＞2 cm的診斷陽性率68.99%，與張素娟等[7]報道相似；原因可能是最大直徑≤2 cm的病灶侵犯到支氣管較少或沒有管腔足夠大的支氣管通向病灶，RP-EBUS探頭難于靠近病灶，造成假陰性。RP-EBUS非實時引導下TBLB的診斷陽性率也與病灶是否貼近胸膜相關，遠離胸膜病灶的診斷陽性率67.77%，明顯高于貼近胸膜病灶的診斷陽性率31.11%；原因可能是當病灶貼近胸膜時，由于外周支氣管管腔較小且分支較多，RP-EBUS難于深入外周或未進入目標支氣管，無法取得病灶超聲圖像，造成假陰性。RP-EBUS非實時引導下TBLB的診斷陽性率與超聲圖像特征有關，病灶呈實性低回聲并周邊有暈環征的診斷率陽性率68.90%，明顯高于沒有上述超聲特征的病灶的診斷陽性率57.74%，與黃禹等[8]報道相似；原因可能是沒有上述超聲圖像特征的病灶內正常的肺組織結構多而腫瘤細胞成分少，活檢時不容易鉗夾到足夠診斷腫瘤的組織，出現假陰性。RP-EBUS非實時引導下TBLB的診斷陽性率受病灶與RP-EBUS探頭關系的影響，病灶包繞RP-EBUS探頭的診斷陽性率67.44%，明顯高于病灶無包繞RPEBUS探頭的診斷陽性率48.81%；其原因可能是當RP-EBUS探頭環掃360°均有病灶回聲時，活檢時容易鉗夾到腫瘤組織，而RP-EBUS探頭部分角度有腫物回聲時，活檢時有可能沒有鉗夾到腫瘤組織而鉗夾正常的支氣管壁，造成假陰性。RP-EBUS非實時引導下TBLB的診斷陽性率與RP-EBUS探頭是否通過病灶無關，但筆者早期的40例的診斷率與RP-EBUS探頭是否通過病灶有關，原因可能是早期操作不熟練，容易受患者呼吸影響造成測量RP-EBUS探頭開始掃描到病灶圖像距離不準確，活檢鉗常空鉗，未能獲取組織標本，隨著操作技術水平的提高，RP-EBUS探頭是否通過病灶對診斷陽性率影響不大。

RP-EBUS非實時引導下TBLB的診斷陽性率與鉗檢次數無關，只要鉗取到足夠滿意的標本即可。但鉗檢的標本常較小，有可能無法看到典型的腫瘤特征性改變，當臨床資料高度懷疑周圍型肺癌時，應與病理科密切溝通，有3例患者是經進一步深切后確診的。

RP-EBUS非實時引導下TBLB最常見的并發癥為出血，本研究中有2例出血量大于50 ml，其主要原因是病灶血運豐富，CT增強掃描時見病灶增強明顯，在超聲圖像中可見到病灶內血管。筆者在實踐中發現，對于血運豐富的病灶，在活檢前先局部灌注腎上腺素冰鹽水，操作時動作輕柔、準確，避免鉗夾后強行拉扯，活檢還是比較安全的；如果出血明顯，可將支氣管鏡先端嵌頓在出血支氣管，并局部灌注腎上腺素冰鹽水和血凝酶等，一般可止血。

綜上所述，RP-EBUS非實時引導下TBLB對診斷周圍型肺癌具有較高臨床應用價值，其陽性率與病灶大小、是否貼近胸膜、超聲圖像特征和病灶是否包繞RP-EBUS探頭有關，提高操作者的技術水平可減少假陰性率。

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