經自然腔道取標本完全腹腔鏡下結直腸癌根治術的研究*

趙丹，陳杰，丁成明，賈澤明，彭健

（中南大學湘雅醫院 普外科，湖南 長沙 410008）

隨著生活水平的提高我國結直腸癌的發生率也逐年增高，腹腔鏡手術為結直腸癌患者帶來了福音，與開腹手術相比，腹腔鏡手術更具優勢[1-2]：如創傷小、恢復快、全身反應輕、痛苦小和符合美容學要求等，自20世紀80年代以來腹腔鏡下結直腸癌根治術迅猛發展，并逐步取代開腹式結直腸癌根治術，成為結直腸癌治療的首選手術方式，越來越受到廣大患者及外科醫師的青睞。但是，傳統的腹腔鏡結直腸手術方法仍然存在一些安全隱患[3-4]，如腹壁的輔助切口有時愈合時間長，有發生切口感染、切口疝等風險，增加患者痛苦和住院成本。因此，筆者創新性使用經自然腔道取標本（natural orifice specimen extraction，NOSE）法，在完全腹腔鏡下完成手術，經肛門或陰道取出標本，并與傳統腹腔鏡方法進行比較，觀察兩組的術中狀況、術后康復和生活質量指標，探討NOSE法在安全性、可行性以及術后效果上是否具有優勢，為腹腔鏡結直腸癌的治療提供新的思路和選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月-2017年6月入住我科的40例結直腸癌患者，所有患者均完善了常規術前檢查，符合病例納入標準要求。兩組患者的年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）及腫瘤大小等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。NOSE組20例，其中男12例，女8例，平均（52.15±3.50）歲，BMI 21.7 kg/m2；傳統腹腔鏡組20例，其中男13例，女7例，平均（53.05±4.50）歲，BMI 20.6 kg/m2。本研究經過醫院倫理委員會通過。

1.2 病例納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡≥18歲且≤65歲；②術前完善腸鏡檢查并經腸鏡取活檢，證實為結直腸腺癌；③術前影像學[CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查]評估顯示結直腸癌未侵出漿膜層，提示腫瘤直徑≤6.0 cm；④X線、CT和B超等檢查結果中未發現腫瘤轉移或種植于鄰近器官；⑤取得患者知情同意，愿意配合的患者。

1.2.2 排除標準 ①年齡＜18歲；②因急性腸梗阻、穿孔或出血行急癥手術病例；③合并其他臟器惡性腫瘤或（和）腫瘤直徑＞6.0 cm；④同時合并其他部位手術病例或中轉開腹；⑤CT或MRI等輔助檢查證實腫瘤侵犯鄰近臟器或遠處轉移等致無法行根治性切除術；⑥腹腔鏡手術禁忌證；⑦不愿合作，依從性不佳者。

1.3 手術方法

所有患者在術前均進行一般資料、生命體征、血常規和生化檢驗值等評估；患者手術過程中采用截石體位，進行術前消毒并建立無菌面，臍下1.0 cm處用穿刺針刺入腹腔，并建立氣腹，氣腹壓設定15 mmHg，然后按照五孔法于相應部位插入Trocar建立手術操作通道。手術操作過程中，術中嚴格遵守手術探查原則，選擇中間入路法，提起暴露好的乙狀結腸及其系膜，在骶骨岬右前方的腸系膜處切開腹膜，并找準間隙，沿著腸系膜下動脈根部的方向進行延長，并進一步裸化腸系膜下動脈根部，清掃淋巴結，用Hem-o-lock夾在腸系膜下動脈匯入腹主動脈1.0 cm左右處夾閉腸系膜下動脈，并將其切斷。繼續向上游離，找到腸系膜下靜脈，裸化后，于胰腺下緣約1.0 cm處夾閉并切斷。然后，切開乙狀結腸和降結腸外側的腹膜及腹膜返折，再向內牽拉翻轉結直腸，與右側游離平面貫通，然后沿著貫通的部位向結腸的近端分離乙狀結腸和部分降結腸系膜。下一步將直腸及其系膜向前方稍牽拉，保持一定張力，然后于骶前筋膜前方間隙游離直腸直到距腫瘤下緣2.0 cm以上。在盆腔的臟層和壁層筋膜之間進行直腸兩側的游離，直腸前方的游離在Denonvililer筋膜前后兩層之間進行。手術過程視腫瘤距肛門的位置確定是否需要切斷肛尾韌帶，于擬切割閉合腸管處將直腸裸化。

1.3.1 傳統腹腔鏡組 在腫瘤下緣≥2.0 cm處離斷腸管。在下腹部做一約5.0 cm的切口并經此處取出標本。在腫瘤上緣10.0 cm處以荷包鉗夾閉并穿入荷包縫線，將遠端腸管切斷，移除包含腫瘤的腸管標本，近端腸管內置入合適型號的管型吻合器抵釘座，收緊荷包線打結固定。會陰部手術醫師再次消毒會陰部并擴肛，用稀釋絡合碘水灌洗肛管直腸腔，然后將管型吻合器從肛門置入，與近端腸管內的吻合器抵釘座對接、收緊、激發，完成吻合。盆腔注入適量生理鹽水，確保水超過吻合口，然后從肛門充氣，觀察吻合口處是否存在氣泡來檢測吻合情況。確定吻合可靠后予以生理鹽水沖洗腹腔，檢查無出血點后于吻合口處放置一根腹腔引流管，排出腹腔積氣后關閉腹腔。

1.3.2 NOSE組 在腫瘤下緣≥2.0 cm、腫瘤上緣至少10.0～15.0 cm處用切割閉合器離斷腸管，標本放入標本袋。會陰部手術醫師再次消毒會陰部并擴肛，用稀釋絡合碘水灌洗肛管直腸腔，腹腔鏡下將遠端腸管切開，從肛門置入保護套，將管型吻合器抵釘座從肛門置入的保護套內送入腹腔，然后經肛門保護套內伸入卵圓鉗，將離斷腫瘤腸管標本經直腸肛門完整拖出。腹腔鏡下切割閉合直腸遠端，將殘端放入保護套沿主操作孔取出。切開近端結腸閉合部并放入吻合器抵釘座，用直線切割閉合器閉合并切斷，用標本袋經主操作孔取出殘端，于近端結腸殘端切開一直徑約0.5 cm小孔，取出抵釘座的連接桿；然后將管型吻合器從肛門置入，與近端腸管內的吻合器抵釘座對接、收緊、激發，完成吻合。證實吻合確切與否及沖洗、引流方法與傳統腹腔鏡組相同。

1.4 觀察指標及評價標準

術中觀察指標：手術中的失血量、從置入腹腔鏡到傷口縫合的時間（手術時間）。術后康復情況指標為觀察常見并發癥的發生率，如傷口出血、切口疝、吻合口漏、吻合口出血。生活質量評分使用SF-36生活質量評分表，將主觀指標量化，將患者的自我感覺、自我感受、疼痛情況、情緒和人際關系等融入問卷中，根據每個條目的權重值進行賦分，并將各個維度的得分轉化為十分制，具體計算公式為最終得分=（實際初得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×10，每個維度的最高得分是10分，最小為0分。得分越高，生命質量越高。

1.5 統計學方法

使用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計數資料用χ2檢驗、計量資料用均數±標準差（±s）表示，各組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間及住院時間的比較

比較術中兩組患者的情況和術后總住院時間，結果顯示，NOSE組的手術時間平均為3.01 h，傳統組平均2.51 h，傳統組大約節約半小時，NOSE組術中出血量平均為69.25 ml，低于傳統組85.75ml，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而兩組患者在住院時間上差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后生活質量評分比較

術后1個月對患者進行術后生活質量情況的對比，在軀體、角色、認知、疼痛及整體健康狀況5個方面，NOSE組更具有優勢，疼痛感降低，角色適應能力強，軀體功能活動影響小，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組患者在情緒的把控和參與社會活動及精力方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥情況

術后觀察兩組患者發生傷口出血、切口疝、吻合口漏、吻合口出血的發生率，所有患者從術后第1天隨訪至出院后1個月，未發生1例術后并發癥，術后恢復良好。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間及住院時間比較 （±s）Table 1 Comparison of blood volume，operation time and hospitalization time between the two groups （±s）

表1 兩組患者術中出血量、手術時間及住院時間比較 （±s）Table 1 Comparison of blood volume，operation time and hospitalization time between the two groups （±s）

手術時間/h術中出血量/ml術后住院時間/d NOSE組（n =20）3.01±0.4369.25±6.138.25±1.02傳統組（n =20）2.51±0.2485.75±7.608.95±1.85 t值4.62-7.56-1.48 P值0.0000.000 0.146組別

表2 兩組患者術后生活質量評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of postoperative quality of life between the two groups （points，±s）

表2 兩組患者術后生活質量評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of postoperative quality of life between the two groups （points，±s）

組別軀體功能角色功能軀體疼痛情緒功能認知功能社會功能精力整體健康狀況NOSE組（n =20）8.70±0.954.80±1.105.40±0.897.20±0.815.23±1.362.90±1.217.33±1.126.40±1.35傳統組（n =20）7.53±1.324.03±0.964.20±1.107.03±1.274.40±1.192.70±0.847.07±0.915.50±1.23 t值3.902.884.650.612.530.741.012.70 P值0.000 0.0060.0000.5470.0140.4600.3160.009

3 討論

結直腸癌患者對手術能否保肛、癌癥術后效果以及術后生活自理能力等方面都存在很多疑慮，減少術后并發癥對患者康復和自理能力的恢復非常重要，有報道指出結直腸癌開腹手術并發癥發生率為4.0%～28.0%[5]，切口疝的發生率為0.5%～2.0%[6]。近年來，部分低位直腸癌行保肛手術者逐步應用腹腔鏡技術，有效地控制了術后并發癥及切口疝的發生[7]。研究表明，腹腔鏡下結直腸癌手術不會影響腫瘤根治效果[8-9]，并在長期腫瘤學效果、長期生存率等方面與開腹手術效果相當或優于開腹手術[10]。FRANKLIN等[11]和DARZI等[12]報道的結直腸癌患者在腹腔鏡下切除腫瘤并經肛門取標本的手術方法，回避了在腹部做切口的缺陷。另外，FRANKLIN等[13]還報道了切除乙狀結腸病變部位并經肛門取出的案例。在這些研究中，通過肛門取出切除的直腸或乙狀結腸病變腸管，均獲得了良好療效。NOSE法充分利用直腸斷端，不再額外增加腹部創傷，經腹部和肛門同步操作，借助腹腔鏡器械使用傳統的五孔腹腔鏡技術，在自然腔道建立標本取出通道，盡量避免外科損傷[14-15]。開腹結直腸癌根治術到創傷較小的NOSE術的轉變呼應了快速康復理念，順應了時代要求，滿足了患者對于減少創傷的需求。本研究中，在手術平均時間上NOSE組要明顯長于傳統組，可能是由于對手術醫生的技術要求較高，手術步驟較為繁瑣，如裸化兩切緣腸管、修剪腹腔鏡下系膜及從自然腔道取出標本等。NOSE組的術中出血量要少于傳統組，可能是由于腹壁的創傷小。兩組在住院時間上差異無統計學意義（P＞0.05）。但根據SF-36分析顯示，在軀體功能、角色功能、軀體疼痛、認知功能及整體健康狀況5個方面NOSE組均優于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后均無并發癥發生，綜合以上兩組比較的數據顯示NOSE手術是安全可行的，說明NOSE組患者術后生活體驗感更好，生活質量高，更容易被患者選擇和接受。

綜上所述，NOSE法的優點符合大眾對于無痛和美容的需求。NOSE法因腹部無傷口，患者不再擔心傷口疼痛和傷口裂開，從心理上放松，因而敢于早期下床活動和有效咳嗽，從而促進胃腸蠕動和避免肺部感染，也有利于早期肛門排氣。這既減輕了患者腹脹癥狀又可以早期進食進行腸內營養，加速康復過程。因此，嚴格掌握手術適應證，選擇合適的病例，開展大樣本、前瞻性的隨機對照研究，將成為工作的重點，具有極大的臨床價值。

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