淺析完善電子病歷檔案管理的有效途徑

畢朋朋

摘 要：電子病歷檔案管理作為醫(yī)療體系中信息化改革的重要工作，不僅提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，也為病人隨時(shí)了解病情提供了便利。本文主要分析其中存在的問題，并提出了一些解決策略。

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案；管理工作；有效途徑

1 電子病歷檔案管理在應(yīng)用中的常見問題

1.1 電子病歷檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化問題。我國的電子病歷檔案系統(tǒng)管理尚處于發(fā)展之中，各方面的工作都不十分完善，因此在實(shí)際工作中常常會(huì)出現(xiàn)問題。首先是電子病歷檔案管理工作中的標(biāo)準(zhǔn)化問題。目前電子病歷檔案管理工作還不成熟，在電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)上，各醫(yī)療單位不統(tǒng)一，使得電子病歷查詢和調(diào)取都很困難。由于沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院會(huì)根據(jù)自己的情況來確定電子病歷的格式、樣板和記錄的相關(guān)數(shù)據(jù)。這種標(biāo)準(zhǔn)化的差異，使得電子病歷在實(shí)際的共享中遇到了很多困難。因此，應(yīng)制定出合理的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案的信息共享。

1.2 電子病歷檔案的法律效力問題。對(duì)于傳統(tǒng)的病歷檔案來說，因?yàn)榫驮\后病歷詳情由主治醫(yī)師直接填寫，并且在填寫后簽名，以確保病歷的真實(shí)性和有效性。一旦出現(xiàn)相應(yīng)問題，執(zhí)法機(jī)關(guān)會(huì)通過主治醫(yī)師的筆跡和簽名來進(jìn)行鑒別，保證病歷檔案的法律效力，這些方式在相關(guān)的法律中有明確的規(guī)定。但是，電子病歷主要以數(shù)據(jù)和文字的形式記錄，將患者的相關(guān)病情儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)中，在需要時(shí)及時(shí)查詢并且調(diào)取。但與此同時(shí)，這種方法也存在漏洞，患者的電子檔案信息有可能會(huì)被人為地篡改和刪除。

1.3 信息系統(tǒng)的安全問題。電子病歷檔案的儲(chǔ)存和運(yùn)行主要通過計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)的，因此在計(jì)算機(jī)使用過程中會(huì)遇到網(wǎng)絡(luò)安全的問題。例如，在實(shí)現(xiàn)電子檔案信息共享的聯(lián)網(wǎng)中易遭到網(wǎng)絡(luò)上病毒的入侵，或會(huì)遇到網(wǎng)絡(luò)黑客的攻擊，影響電子病歷檔案系統(tǒng)的正常運(yùn)行。在這種情況下，導(dǎo)致電子檔案被人為非法篡改，或是出現(xiàn)電子檔案丟失等狀況。

2 解決電子病歷檔案管理中問題的基本途徑

2.1 制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)。在我國，常會(huì)出現(xiàn)因?yàn)殡娮硬v檔案的標(biāo)準(zhǔn)不一致而使電子病歷在傳輸過程中受到限制，因此國家應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的電子檔案。只有確立了統(tǒng)一的電子檔案的標(biāo)準(zhǔn)，才能確保電子病歷檔案管理系統(tǒng)高效運(yùn)行。在制定電子檔案的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)依據(jù)國家衛(wèi)生行政管理部門的規(guī)定規(guī)范。因?yàn)殡娮硬v檔案與其他類別的檔案相比有其特殊性，它所具有的法律效力在醫(yī)療事故中起到非常重要的作用，因此國家衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，制定出科學(xué)、合理的電子病歷標(biāo)準(zhǔn)，使電子病歷更能體現(xiàn)出它在法律方面的作用。

2.2 提高工作人員的素質(zhì)。對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員加大培訓(xùn)力度，是電子病歷檔案管理工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)保證。在對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)的時(shí)候，在對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)、法律知識(shí)和計(jì)算機(jī)技術(shù)等進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)。尤其是法律知識(shí)的培訓(xùn)和職業(yè)道德素質(zhì)的培訓(xùn)，是為了使醫(yī)務(wù)人員明確自己的權(quán)利和義務(wù)，認(rèn)識(shí)到確保電子病歷的真實(shí)性和有效性對(duì)于維護(hù)法律是非常重要的一環(huán)，是醫(yī)務(wù)工作者遵守職業(yè)道德，維護(hù)患者隱私，保護(hù)患者權(quán)益必須具備的素養(yǎng)。

2.3 建立完整的電子病歷檔案安全管理體系。在電子病歷傳輸和儲(chǔ)存過程中，為了防止和杜絕網(wǎng)絡(luò)危害的不良影響，就應(yīng)及時(shí)建立和完善電子病歷檔案的安全管理體制，不僅有利于電子病歷檔案的實(shí)行和未來發(fā)展，而且有利于日后電子病歷的保管。為了確保電子檔案系統(tǒng)的安全性，就要引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，尤其是相應(yīng)的應(yīng)用加密技術(shù)、跟蹤技術(shù)和權(quán)限監(jiān)控技術(shù)等，以確保電子檔案系統(tǒng)的安全性。同時(shí)，在已有電子檔案的基礎(chǔ)上，明確醫(yī)生的權(quán)限設(shè)置，對(duì)于電子病歷的每一處修改，都應(yīng)有明確的規(guī)定，應(yīng)有詳細(xì)的記錄，所以，制定出科學(xué)、完善的電子檔案安全管理制度，是電子病歷檔案安全管理的非常重要的保證。

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（作者單位：鄭州人民醫(yī)院 來稿日期：2017-10-17）