PBL教學法在消化內科住院醫師規范化培訓中的應用

劉娟+凌穎+王俊+席春暉+袁聰

[摘要] 目的 評價PBL 教學法在消化內科住院醫師規范化培訓中的應用效果。 方法 選擇在川北醫學院附屬醫院消化內科進行住院醫師規范化培訓的住院醫師（包括專業學位碩士研究生）56人。隨機分為實驗組（采用 PBL 教學法）及對照組（采用傳統教學法），每組各 28 人。采用出科成績及問卷調查進行應用效果的評估。 結果 PBL教學組規培醫師的總成績和病例分析成績均高于傳統教學組，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。兩組規培醫師理論知識成績和基本技能成績比較，差異無統計學意義（P>0.05）。PBL教學組規培醫師在提高學習主動性、自學能力、歸納分析能力、提高溝通和團隊協作能力等方面的評價較傳統教學組高（P<0.05）。 結論 在消化內科住院醫師規范化培訓中PBL教學法有助于促進規培醫師臨床思維能力的形成，提高其學習主動性和自學能力，提高教學質量。

[關鍵詞] 消化內科；PBL 教學法；住院醫師規范化培訓；應用效果

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）33-0141-04

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of PBL teaching method in resident standardized training in the Department of Gastroenterology. Methods A total of 56 resident medical staff （including the master's degree graduate student） who underwent standardized training of residents in the Department of Gastroenterology in the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College were selected. The patients were randomly divided into experimental group （using PBL teaching method） and the control group （using traditional teaching method）， with 28 people in each group. The effectiveness of the application was assessed using the rotation results and questionnaire survey. Results The total score and case analysis score of PBL teaching group were higher than those of traditional teaching group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences in the scores of theoretical knowledge and basic skills between the two groups（P>0.05）. The evaluation of PBL teaching group was higher than that of the traditional teaching group in improving the learning initiative， self-study ability， inductive analysis ability， improving communication ability and teamwork ability（P<0.05）. Conclusion PBL teaching method in the resident standardized training in the Department of Gastroenterology can help to promote the formation of clinical thinking ability， improve their learning initiative and self-study ability， and improve the quality of teaching.

[Key words] Department of Gastroenterology； PBL teaching method； Resident standardized training； Application effect

消化系統疾病學是一門專業性較強的學科，對臨床醫師的臨床思維能力要求較高。住院醫師規范化培訓是指醫學院校畢業生以住院醫師的身份在培訓基地接受系統性、規范化的培訓，在實踐中全面提高和鍛煉臨床工作能力，是培養合格臨床醫師的必需途徑[1]。在住院醫師規范化培訓中如何運用有效的教學方法，是臨床醫生在規培教學工作中需要解決的問題[2]。

傳統教學講授法（lecture-based learning，LBL）主要采用教師講解為主的教學模式已經不能適應如今規培教學的要求。PBL（problem-based learning，PBL）教學法是一種基于問題的學習方法，該方法以學生為主體、教師為導向、問題為基礎、小組討論為形式，是培養學生在實踐中發現、分析并解決問題能力的教學方法，是目前國際上比較流行的一種教學方法[3]。目前我國的醫學教育中PBL 教學法尚處于摸索階段，部分醫學院校嘗試在各層次的醫學教學中采用PBL教學法[4-5]，取得了一定成效，但該教學模式尚未在醫學教育中得到普及[6]。endprint

本研究在消化內科住院醫師規范化培訓的教學中嘗試使用PBL教學法，并評估其教學應用效果。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2016年1月～2016年12月在川北醫學院附屬醫院消化內科進行住院醫師規范化培訓的住院醫師（包括專業學位碩士研究生）56人，并排除規培期間生病、請假等不能按時學習的規培醫師。隨機分為兩組，每組各28人。對照組采用傳統教學方法（LBL組），實驗組采用PBL教學法（PBL組）。兩組規培醫師的年齡、性別、規培前考試成績方面的差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。所有臨床帶教教師均為主治醫師以上職稱，并進行教學前統一培訓及集體備課，均掌握傳統教學方法、PBL 教學方法，使用的教案統一，教學內容一致。

1.2 研究方法

LBL組和PBL組規培醫師在消化內科臨床工作學習時間均為3個月。

1.2.1 LBL教學 LBL組規培醫師進入消化內科病區后按規培教學大綱進行學習工作，按時參加本科室業務學習及理論課學習。跟隨帶教教師進行教學查房，包括病史詢問、體格檢查、基本技能操作、檢查結果分析、診斷及治療方案分析，此階段1個月。其后，規培醫師在帶教教師的指導下，進行相對獨立完成管床、病例書寫、值班等相應醫療活動，并跟隨上級醫師進行三級查房，此階段2個月。

1.2.2 PBL教學 PBL組規培醫師進入消化內科病區后先完成入科教育，然后由帶教教師將要求在本科室掌握的臨床知識和基本技能擬定出若干臨床問題并指導規培醫師實踐。具體內容包括：（1）提出問題。帶教教師以消化內科的某個病種及某項基本技能操作為主題，設計出需要學習的問題。結合查房所見病例，進行病史詢問、系統查體、技能操作，并提供檢查結果，然后提出擬定的臨床問題。（2）提出假設，自學討論。4～5名規培醫師組成一組，分工合作，利用2 d時間，通過教材、文獻、圖書館、學習軟件等工具，跟蹤最新的醫學前沿進展，搜集資料，分析病例，就提出的問題進行假設，并進行自學、討論。（3）論證假設。在課堂集中討論時，規培醫師進行發言，提出解決問題的方案。（4）歸納總結：帶教教師進行分析點評，重點講解難點及要點，并歸納總結。

1.3教學評價

3個月消化內科規培結束后，對LBL組和PBL組規培醫師進行成績考核，采用百分制，主要考試內容包括理論知識、病例分析和基本技能，分別占總成績的30%、50%和20%。對考試結果進行統計分析，客觀評價PBL教學法和傳統教學法的教學效果。考試題目由科室統一命題及考試，按相同標準評閱。另外對兩組規培醫師進行問卷調查，調查內容包括本組教學方法是否有助于提高學習主動性、提高自主學習能力、提高歸納分析能力、提高邏輯思維能力、提高溝通和團隊協作能力、提高動手能力、提高基礎知識的掌握等。各項調查回答為同意或不同意，調查結果以百分比形式體現。

1.4 統計學方法

所有研究數據應用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料數據組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LBL組和PBL組規培醫師考試成績比較

PBL組較LBL組在總成績和病例分析成績中均提高，組間差異有統計學意義（P<0.05），理論知識成績和基本技能成績兩組間差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 LBL組和PBL組規培醫師問卷調查結果比較

在提高學習主動性、提高自主學習能力、提高歸納分析能力、提高邏輯思維能力、提高溝通和團隊協作能力的方面，PBL組規培醫師的贊成比例顯著高于LBL組（P<0.05） ： 而在提高動手能力、基礎知識的掌握方面，兩組規培醫師的贊成比例之間差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

消化內科疾病涉及多個臟器，種類繁多、臨床表現復雜，很多急重癥累及多系統、涉及多學科知識，這就意味著消化內科臨床醫師需要具備較強的臨床思維能力，能夠迅速準確的做出診斷，并進行鑒別診斷[7]。

不同于普通醫學生的教育，住院醫師規范化培訓的目的更多是建立高級臨床思維能力，和獲取必要的專業技能，從而能夠有效的解決臨床問題，完成醫學生轉變為真正的臨床醫生的過程[8]。傳統教學模式以教師授課為基礎，雖然能比較系統的教授教學內容，但學生處于“填鴨式”教育，主動參與程度不夠，學習效率不高[9]，如何通過切實有效又貼近臨床實際的教學方法使規培醫師掌握基本的臨床診治技能以及正確的臨床診治思維，是目前住院醫師規范化培訓基地教學的難點和重點。PBL教學法倡導以問題為基礎的討論式和啟發式教學，強調學生在教學過程中的核心作用[10]和主動性，突出培養學生終身學習的能力[11]。PBL教學法在國內許多醫學專業學科的各層次教學中均有探索，多認為相比傳統教學法，PBL教學法在培養學習積極性、臨床思維等方面有較明顯的優勢[12-13]，可能能夠更好地培養出能獨立、規范、正確的處理常見臨床問題的臨床醫師。本研究結果顯示，相比傳統教學方法，PBL教學法在提高基礎理論知識和基本技能學習方面無顯著性差異，但可明顯提高消化科規培醫師的綜合素質（P<0.05），有助于培養其綜合臨床能力。問卷調查結果顯示，PBL教學法在培養自主學習能力及臨床高級思維能力、提高學習主動性、提高溝通和團隊協作能力等方面的評價較傳統教學法高（P<0.05）。PBL教學法在消化內科的住院醫師規培化培訓教學中應用效果良好。

相比于傳統教學法，本研究認為PBL教學法在消化內科住院醫師規范化培訓教學中具有以下優勢：（1）提高了綜合分析問題的能力，培養了臨床思維的方法。PBL教學法通過真實的病例將基礎理論知識與臨床實際有機的結合起來，加深了規培醫師對所學知識的理解和掌握，有益于把握知識的重點和難點，在臨床實踐中做到融會貫通，增強了對知識綜合運用的能力[14]，在學習過程中，規培醫師對臨床資料及相關專業知識進行收集、歸納和分析，有利于培養他們的臨床思維方法。（2）PBL組規培醫師在考核中總成績高于LBL組規培醫師，特別是在病例分析題中 PBL 組規培醫師的成績明顯高于LBL組規培醫師。病例分析中有診斷、鑒別診斷和治療原則三部分，是反映臨床思維能力的較好指標，PBL組的成績優于LBL組，提示 PBL組規培醫師的知識廣度和深度優于LBL組規培醫師。（3）提高了規培醫師的學習興趣和自主學習的積極性。與傳統教學法相比，PBL教學法通過解決舊的問題并提出新的問題，促使規培醫師通過書籍、文獻、學習軟件等工具主動搜集各項資料來分析解決問題，有利于提高規培醫師的學習興趣和自學能力的提高。（4）有助于培養溝通能力和團隊協作能力。規培醫師以小組為單位進行問題討論，分工合作、相互交流，強化了語言表達能力，并有利于培養團隊協作能力。（5）學生對PBL教學法的認可度較高。通過問卷調查顯示，學生對于PBL教學法在提高學習主動性、提高自主學習能力、提高歸納分析能力等多個方面的評價較高，對于這種教學模式普遍接受。endprint

PBL教學法具備許多的優點，但是由于其在我院消化內科疾病教學中應用的時間還不長，經驗還不夠豐富，因此還有一些問題需要去關注、解決。例如：PBL教學法中學生是學習的核心，對學生的基本知識儲備要求較高，且需要學生花較多的業余時間主動的學習，還需要和其他同學進行討論和交流。但在實踐中發現還是有部分規培醫師主動性和積極性不夠，準備還不充分，對于基礎知識較薄弱的學生較難達到預期的教學效果。其次PBL教學中帶教教師設計的問題是有限的，較難涵蓋課程需要掌握的所有知識點，有可能造成學生所學知識在系統性和全面性方面有所欠缺，這就要求帶教教師不僅應該具備豐富的專業知識，還應具備在討論中正確指導、激勵和評估學生的能力[15]，依據學生的綜合素質能力，合理規劃，靈活安排教學進度和側重點，從而達到最優的教學效果。因此無論是學生還是帶教教師都應該做好充分的準備工作，也促使學生和教師互相促進，進一步提高教學質量。

總之，在消化內科住院醫師規范化培訓教學中，PBL教學法雖然尚有一些細節需要在以后的教學工作中進一步完善，但對比傳統教學法，其優勢明顯，教學效果良好。PBL教學法適用于消化內科住院醫師規范化培訓教學，在全面提高規培醫師的臨床綜合能力，為以后的臨床工作奠定堅實的基礎的同時也提高了教學質量。

[參考文獻]

[1] 國家衛生計生委.住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）[Z].國衛科教發〔2013〕，第56號.

[2] 楊媛媛，朱莉娜，劉曉軍.婦產科住院醫師規培教學模式的探索與思考[J].安徽醫學，2017，38（4）：506-507.

[3] Lee YM，Mann KV，Frank BW. What drives students' self-directed learning in a hybrid PBL curriculum[J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract，2010，15（3）：425-437.

[4] 劉文東，劉秀琴，李紅，等. PBL結合多媒體教學模式在兒科實習教學中的應用[J].中華全科醫學，2013，11（1）：146-147.

[5] 劉紅，吳靜，林香春. PBL教學法對消化科實習學生臨床思維能力培養的評價[J]. 中國現代醫學雜志，2014， 24（6）：61-64.

[6] 王深皓，魯曉嵐，王衛利，等.聯合微信進行消化內科PBL教學的效果評估[J]. 科教文匯，2017，（3）：89-91.

[7] Gingerich A，Mader H，Payne GW. Problem-based learning tutors within medical curricula：An interprofessional analysis[J]. J Interprof Care，2012，26（1）：69-70.

[8] 趙希軍，李景森，徐會圃，等. PBL教學在心內科住院醫師規范化培訓中的應用[J].中國繼續醫學教育，2016， 8 （34）：9-12.

[9] 謝琳，沈麗達，李科. PBL教學法在腫瘤內科臨床實習教學中的應用[J]. 中華醫學教育探索，2009，8（3）：270-271.

[10] McParland M，Noble LM，Livingston G. The effectiveness of problem-based leaning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J]. Med Educ，2004，38（8）：859-867.

[11] Okubo Y，Matsushita S，Takakuwa Y，et al.Longitudinal PBL in undergraduate medical education develops lifelong-learning habits and clinical competencies in social aspects[J].Tohoku J Exp Med，2016，238（1）：65-74.

[12] 虞燕波，梁金銳，劉力戈. PBL教學模式在內科臨床教學的應用與思考[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2013，12（12）：987-988.

[13] Yang LH，Jiang LY，Xu B，et al.Evaluating team-based，lecture-based，and hybrid learning methods for neurology clerkship in China： A method-comparison study[J].BMC Med Educ，2014，14（1）：98.

[14] 吳窮，蘇方. 以案例為基礎的PBL教學法在臨床腫瘤學教學中的應用探討[J]. 中華全科醫學，2016，14 （5）：844-846.

[15] 俞穎，李曉，黃麗麗，等. 淺談PBL教學模式下教師的重要性[J]. 西北醫學教育，2012，20（1）：116-118.

（收稿日期：2017-09-20）endprint