胎盤 子宮壁束帶導致胎盤 胎膜撕裂一例

薛志琴 蔡斐斐

胎盤、子宮壁束帶是臨床罕見的宮腔內(nèi)粘連帶，如果粘連束帶張力大，可能對母兒造成危害。本院2016年6月收治1例胎盤、子宮壁束帶導致胎盤、胎膜撕裂，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，29歲，女，2次妊娠，0次分娩，孕35+4周，因停經(jīng)35+4周，下腹脹半天，陰道流血性液體15min于2016年6月1日22時27分入院。患者平時月經(jīng)規(guī)則，14歲初潮，月經(jīng)周期30d，經(jīng)期5d，末次月經(jīng)2015年9月25日，預產(chǎn)期2016年7月2日。定期產(chǎn)檢，查胎位臀位，胎心、血壓均正常，2016年5月28日B超顯示胎兒位置：臀位，雙頂徑：79mm,頭圍：326mm，腹圍：286mm，胎心：136次/min，胎盤位置：后壁，下緣距宮頸內(nèi)口＞70mm；厚37mm；分級Ⅱ-級，股骨長71mm，宮腔內(nèi)偏左側(cè)見稍高回聲光帶，附著于前壁及胎盤表面。超聲診斷結(jié)果：（1）單活胎，臀位；（2）宮腔內(nèi)強回聲光帶。于6月1日中午始出現(xiàn)下腹脹，無明顯腹痛，未予重視，6月1日22時12分突然出現(xiàn)大量血性陰道流液，急診來本院。患者2014年8月稽留流產(chǎn)1次。入院時查體：T：36.7℃，P：105次 /min，R：18次/min，Bp：120/80mmHg，心肺未聞及異常，腹部膨隆，腹軟，無壓痛，產(chǎn)科檢查：宮高：28mm，腹圍：98mm，胎方位：左骶前(LSA)，先露：臀，浮，胎心144次/min；宮口未開，宮頸容受80%，胎膜已破，大量血性羊水呈暗紅色，捫及不規(guī)則宮縮。入院診斷：血性羊水待查：胎盤早剝？胎膜早破，G2P0孕35+4周LSA，難免早產(chǎn)，急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術中見子宮下段形成差，羊水暗紅色血性，量約500ml，伴血塊約50g，以LSA位牽雙足娩出一女嬰，出生體重2500g，Apgar評分5分，經(jīng)清理呼吸道，呼吸氣囊正壓給氧，5min評分9分，10分鐘評分10分，臍帶長60cm，無臍帶繞頸，胎盤下緣母體面見一破口約3cm，見少許血塊附著，胎盤破口延伸處胎膜撕裂約2cm，胎盤破口處胎盤邊緣見一束帶寬約0.8cm，長約4cm，一端連接胎盤邊緣，一端位于子宮前壁，娩出胎盤時束帶斷裂，檢查胎盤母體面見一破口約3cm，未見明顯壓跡，手術順利，子宮收縮良好，術中出血約300ml。術后診斷：G2 P1孕35+4周LSA位剖宮產(chǎn)，妊娠合并胎盤、子宮壁束帶，胎盤、胎膜撕裂，胎膜早破，臀位，難免早產(chǎn)，早產(chǎn)兒輕度窒息。術后恢復良好，陰道出血不多，術后5d，剖宮產(chǎn)切口甲級愈合，母嬰平安予出院。

2 討論

正常情況下，胎盤由胎兒部分的羊膜和葉狀絨毛膜以及母體部分的底蛻膜構成，胎膜由外層的平滑絨毛膜和內(nèi)層的羊膜組成。羊膜結(jié)實、柔軟，與覆蓋胎盤、臍帶的羊膜相連［1］。而此病例考慮可能是增生的羊膜層在胎盤邊緣與子宮前壁處相連形成束帶。隨著妊娠月份的增大，子宮迅速增大，束帶牽拉過緊，導致子宮不適感，下腹脹，誘發(fā)宮縮，最后由于束帶張力過大而將連接處胎盤、胎膜撕破，造成胎盤、胎膜破裂出血，血液流入羊膜腔，大量血性羊水經(jīng)胎膜破口、陰道流出。胎盤、胎膜破裂是產(chǎn)科極為少見的并發(fā)癥，診斷極易漏診，至今作者未見由于胎盤、子宮壁束帶導致胎盤、胎膜撕裂的報道。此病起病隱匿，一旦發(fā)病，進展快，病情危急，為產(chǎn)科急危重癥，胎盤破裂出血可能有來自母體的血液，也可能有來自胎兒的血液，很快會導致胎兒宮內(nèi)窘迫、貧血、胎死宮內(nèi)，束帶牽拉可導致胎盤早剝，羊水可能從破口進入子宮、進入母體的血液循環(huán)，引發(fā)失血性休克、羊水栓塞、凝血功能障礙等一系列重癥。如搶救不及時，危及母兒生命。一旦確診，應立即采取措施，予吸氧、輸液、備血的同時急診行剖宮探查術。

此病例在2016年5月28日產(chǎn)前做彩色多普勒檢查時提示宮腔偏左側(cè)見稍高回聲光帶，附著于前壁及胎盤，宮腔內(nèi)強回聲光帶。考慮束帶張力過大、牽拉是造成胎盤、胎膜破裂的直接原因；再者胎盤早剝一般檢查胎盤的母體面有壓跡，此病例未見血塊壓跡，胎盤、胎膜有撕裂。所以作者認為是胎盤、子宮壁束帶導致胎盤、胎膜撕裂，而非胎盤早剝。但牽拉等因素也有可能導致胎盤早剝，即束帶牽拉有可能導致胎盤、胎膜破裂合并胎盤早剝或?qū)е绿ケP早剝。此病也極易與前置血管破裂混淆，兩者均可能出現(xiàn)血性羊水，后者在產(chǎn)前診斷方面是目前彩色超聲多普勒檢查血管血流信號診斷前置血管最常用的方法［2］。產(chǎn)時陰道內(nèi)可能摸到條索狀血管，產(chǎn)后仔細檢查發(fā)現(xiàn)胎盤有異常血管延伸至胎膜。

本病例的可取之處是：規(guī)范的產(chǎn)前檢查，本病例通過B超醫(yī)生認真仔細的檢查發(fā)現(xiàn)了異常束帶，提示宮腔內(nèi)偏左側(cè)見稍高回聲光帶，附著于前壁及胎盤表面，宮腔內(nèi)強回聲光帶，并告知孕婦粘連束帶張力大，可能造成危害，以便孕婦有急診情況時能第一時間就診。并及時與臨床醫(yī)生溝通，做好應急準備，準確判斷，及時處理。這種情況必要時可以考慮提前住院待產(chǎn)。

［1］ 謝辛,茍文麗．婦產(chǎn)科學．第八版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:35．

［2］ Gianopoulos Garver T,Tomich PG,et al．Diagnosis of Vasa previa with ultrasonography．Obstet Gynecol,1987,(3Pt2):488-491．