B超引導下經頸內靜脈行PICC置管技術在雙側乳腺癌患者中的應用

王君芬 王信娟★ 潘海燕 顏波兒 劉波

乳腺癌已經成為危害女性健康的惡性腫瘤之首，近年來隨著乳腺癌診療水平的提高和患者生存時間的延長，雙側乳腺癌的發病率也不斷上升。化療是乳腺癌綜合治療中重要的一種治療手段，建立合理有效的靜脈通路是化療順利完成的保證。乳腺癌患者患側上肢一般禁止靜脈穿刺［1］。作者自2015年12月至2017年7月對本院23例行雙側乳腺癌改良根治術后化療的患者在B超引導下經頸內靜脈行經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）術，全程密切觀察，精心護理，順利完成周期化療。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院行雙側乳腺癌改良根治術后化療患者23例均為女性；年齡38～72歲，平均年齡45.3歲。其中異時性雙側乳腺癌18例，同時性雙側乳腺癌5例（根據雙側乳腺癌發生的間隔時間分為同時性雙側乳腺癌和異時性雙側乳腺癌，兩側乳腺癌發生間隔≤6個月者稱為雙側同時性乳腺癌；間隔＞6個月者稱為雙側異時性乳腺癌［2］）。納入標準：雙側乳腺癌患者，不能從上肢靜脈置管。排除標準：廣泛上腔靜脈系統血栓形成、穿刺局部皮膚感染、凝血功能障礙、不合作及躁動不安的患者。

1.2 置管材料 PICC導管（包含賽丁格超聲導引專用導針套件），聚氨酯材質，單腔，型號4Fr，長度60cm，頭端修剪。血管超聲導引系統、一次性PICC穿刺專用敷料包、B超探頭無菌保護套、100ml無菌生理鹽水1袋，利多卡因1支，1ml及20ml注射器，75%乙醇，聚維酮碘溶液。

1.3 置管方法 囑患者仰臥位，頭偏向穿刺點對側，常規選右側頸內靜脈，先在B超引導下預定穿刺點，穿刺點約在頸內靜脈中上1/3交界處。測量置管長度從穿刺點至右胸鎖關節垂直向下至第3肋間。常規消毒頸部皮膚，以穿刺點為中心最大范圍消毒暴露部位，消毒范圍大于10cm×15cm［3］，頸部油脂多的患者先用沐浴露充分清洗。置管過程中嚴格無菌操作，遵從最大化無菌屏障原則鋪無菌孔巾。準備PICC導管，根據測量的置管長度加外露3cm，修剪導管總長度；操作者左手固定超聲探頭（探頭加無菌保護套），獲取頸內靜脈的橫截面圖像，移動至顯示屏中央，探頭在穿刺點前方，距穿刺點2cm左右；右手先用5ml注射器抽取2%利多卡因注射液1～2ml，在穿刺點做皮丘并延穿刺方向層層局部麻醉（簡稱局麻），不刺破血管；局麻后右手用賽丁格穿刺針接10ml空針筒，進針至探頭下頸內靜脈上壁，再往下稍用力有穿刺突破感，屏幕上頸內靜脈橫截面圖像里可見白色亮點，針筒回抽有暗紅血液證實靜脈穿刺成功，置入導絲，退穿刺針，送穿刺鞘，退內芯及導絲，送PICC導管至預留長度，回抽順利，C或U形固定導管后拍胸片定位。導管末端位于胸5-胸7水平，即上腔靜脈中下1/3段為導管正常位置。操作方法參照浙江省護理中心制訂的PICC操作程序［4］。由醫院具有深靜脈及PICC置管資質的成員完成置管。

2 結果

在B超引導下通過頸內靜脈行PICC置管術，23例雙側乳腺癌改良根治術后化療的患者均一次穿刺成功，成功率100%。均已完成6～8次化療，結束療程，順利拔管，無并發癥發生。

3 討論

3.1 在B超引導下通過頸內靜脈行PICC置管術與以往方法相比較優點 既往多行常規中心靜脈置管（CVC），一般由醫生操作，依據解剖標志盲探，有發生多種并發癥的潛在危險，如誤傷動脈、神經、氣胸、血胸、血腫等，發生率可高達10%，置管失敗率＞19%［5］，而且每次化療需重復穿刺，增加患者痛苦。植入式靜脈港是一種長期、高效的靜脈通道，并發癥發生率低［6］，適合雙側乳腺癌患者，但其價格較高，操作較復雜，現在舟山地區尚未開展置入，一定程度上限制了其應用。查閱文獻后發現黃麗萍［7］、胡金蘭［8］、萬永慧［9］等均報道過經頸內靜脈行PICC置管術，結果均置管成功，順利完成治療。B超引導下通過頸內靜脈行PICC置管，由于賽丁格穿刺針細，對頸內靜脈血管損傷小；同時在血管超聲指導下置管，提高了一次穿刺成功率，避免了盲目反復穿刺對靜脈血管的損傷、或誤入動脈、或引起氣胸、血胸等深靜脈置管并發癥；由于PICC頸內靜脈置入導管總長度短，藥物以較短的距離進入人體血液循環系統，輸入的藥物可迅速被稀釋，對靜脈內膜造成損害小，具有深靜脈置管的優點。

3.2 患者治療護理過程中可能存在的問題及護理對策 （1）心理問題：23例患者行雙側乳腺癌改良根治術，其中18例異時性雙側乳腺癌患者為再次手術和再次化療，心理負擔重，而且乳腺癌患者患側上肢又禁忌靜脈穿刺，對輸液通路選擇的擔心，易出現焦慮情緒。其中2例患者認為靜脈通路無法建立想放棄繼續化療。還有在B超引導下經頸內靜脈行PICC置管后，頸部導管外露，影響患者的美觀，尤其是對愛美的女性尤為重要。護理對策：護士與主管醫生主動與患者進行溝通，講解在B超引導下經頸內靜脈行PICC置管的可行性，介紹成功案例，增加患者的信心。由于在血管超聲指導下置管，提高了頸內靜脈穿刺準確率，避免盲穿時反復穿刺對血管的損傷，本組患者均一次穿刺成功。現已完成6～8次化療，結束療程，順利拔管，無并發癥發生。注意維護患者的外觀形象，冷天可以讓患者穿高領，或戴圍巾；熱天可以效仿空姐在頸部系條小絲巾。這樣既可以保護導管，避免暴露隱私，又增加美感，可獲得患者的認可。（2）感染問題：在B超引導下通過頸內靜脈行PICC置管，由于導管直接進入深靜脈，增加了置管后易感染的風險。護理對策：嚴格無菌操作，置管時及后續維護期間須嚴格掌握無菌技術；皮膚穿刺點離導管進入靜脈保持2cm潛行距離；更換無菌敷料1～2次/周，嚴密觀察穿刺點；肝素帽7d更換1次，注意保持接頭處無菌。本組患者有2例外院維護，出現針眼處發紅，稍有疼痛，予局部碘伏外敷0.5h/d，紅外線照射0.5h/次，2次/d，處理3d后恢復，已順利完成化療拔管。（3）導管堵管及安全問題：經頸內靜脈行PICC置管，由于置入長度明顯縮短（與手臂PICC比較），一般16～18cm，堵管現象明顯減少。但是頸部活動多，尤其是熱天，容易出汗，或者本身多汗的患者，有汗液的隔離，透明敷貼與皮膚的粘合度降低，導致敷貼松動，導管固定不牢固，稍有不慎，導管易拉脫。頸部皮膚比較松弛患者，尤其是老年患者，敷貼固定后有緊繃感，頸部不能自由活動，導致患者置管后不適，甚至不愿意置管。護理對策：合理安排輸液順序，避免由于藥物粘滯管壁引起的導管堵塞；盡量不在導管處作抽血檢查；掌握正確的正壓脈沖式封管方法，避免導管堵塞。本組患者無堵管現象。選用大小合適的透明敷貼固定導管，在保證足夠大的無菌范圍條件下，盡量避開發際及臉頰部位；采取無張力的固定方法，先塑形再固定［3］，先固定中心，后固定周邊。敷貼固定后與皮膚粘合度良好，患者頸部可自由活動，無牽拉感，提高舒適度；建議患者在適宜的溫度與濕度下活動，避免大量出汗；觀察敷貼有無異常情況，如出現透明敷貼卷邊的情況，應及時更換；指導患者每日觀察導管的刻度，查看導管有無脫出、打折，有異常及時返院維護。既要保證患者頸部活動的舒適性，又要加強導管的安全護理，避免導管拉脫。本組患者無導管拉脫現象。

綜上所述，乳腺癌手術后患者禁止在患側測血壓、靜脈注射、提重物、抽血等活動，以免導致上肢水腫，PICC置管在雙側乳腺癌患者雙側手臂均有禁忌。B超引導下通過頸內靜脈行PICC置管，可有效解決雙側乳腺癌患者術后化療靜脈通路的問題，一次置管可以完成整個化療療程，又不影響患者雙側上肢的術后鍛煉，尤其適用于無條件行植入式靜脈港的雙側乳腺癌患者，值得臨床推廣。

［1］ 聞曲, 成芳, 鮑愛琴． PICC臨床應用及安全管理． 北京: 人民軍醫出版社, 2012: 57-58．

［2］ 董赟, 吳毓東, 熊萍, 等． 雙側原發性乳腺癌267例臨床分析． 實用癌癥雜志, 2013, 28(6): 654-658．

［3］ 繆景霞, 周曼, 徐倩, 等． 癌癥患者右側頸內靜脈置管局部護理方法改良及應用． 護理學報, 2015, 22(21): 49-51．

［4］ 王秀芳, 趙雪紅． 護理技術操作程序與質量管理標準． 杭州: 浙江大學出版社, 2007: 95-98．

［5］ 羅敏, 譚淑芳, 邱逸紅, 等． 經頸內靜脈輸液滲漏致頸部壓迫的原因分析和護理． 護理學報, 2012, 19(2B): 72-73．

［6］ 魏曉琳, 邢鵬, 李麗莉． 植入式輸液港與PICC在乳腺癌化療中的應用的比較． 中國醫科大學學報, 2015, 44(5): 476-477．

［7］ 黃麗萍, 王虹, 程紅． PICC置管失敗轉頸內靜脈置管的探討．護理學雜志, 2012, 27(17)(綜合版): 21-22．

［8］ 胡金蘭, 李金桂． 頸內靜脈置入 PICC 導管的護理體會． 世界最新醫學信息文摘(連續型電子期刊), 2016, 16(91): 196-196．

［9］ 萬永慧, 陳芊, 邱艷茹． B超引導下經頸內靜脈行PICC置管技術在血管通路困難患者中的應用． 護士進修雜志, 2016, 31(1):68-69．