增強CT對惡性甲狀腺結節診斷價值的Meta分析

胡如英 劉潔 莫文魁 楊曉霞 黃國強★

甲狀腺結節在臨床上較為常見，發病率持續上升。研究顯示，甲狀腺癌占甲狀腺結節的5%～10%［1］。因此，早期發現甲狀腺結節并鑒別其良惡性對臨床治療決策具有重要意義。目前，超聲引導下細針穿刺組織活檢是術前判斷甲狀腺良惡性的金標準，但為有創檢查，其臨床應用受到了一定的限制。隨著影像診斷學的發展，術前甲狀腺增強CT檢查常能發現較小的甲狀腺病變，且有助于良惡性甲狀腺結節的鑒別診斷。但增強CT對診斷惡性甲狀腺結節是否具有明顯的優勢目前并不清楚。因此，本資料收集國內外有關評價增強CT對惡性甲狀腺結節診斷價值的前瞻性研究，對其在惡性甲狀腺結節中的診斷價值進行Meta分析。

1 臨床資料

1.1 文獻搜索 選取PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國知網、萬方、維普等數據庫，檢索2016年6月前發表的有關評價增強CT對惡性甲狀腺結節診斷價值的前瞻性研究。設定納入標準和排除標準。納入標準：（1）術前均行甲狀腺增強CT檢查。（2）均行細針穿刺活檢或手術切除，有病理結果作為金標準。（3）前瞻性研究。排除標準：（1）摘 要、綜述、評論、信件、社論、病例報道。（2）文獻無法提供研究所需的原始數據。（3）重復發表的文獻。

1.2 質量評價 使用QUADAS［2］對納入的文獻進行質量評價。共有14個項目，通過是、否、不確定三個選項來評價每篇文獻的質量。意見不一致時通過第三位研究者進行討論決定。

1.3 數據提取 兩名研究者對納入文獻的全文進行閱讀后，按照預先設計的數據資料提取表提取數據。主要包括：（1）一般資料：第一作者姓名、發表年限、文獻類型、樣本量。（2）主要指標：良性結節，惡性結節等。（3）次要指標：鈣化，前后徑超過左右徑，邊界不清，頸部淋巴結腫大等。意見不一致通過第三者協商解決。

1.4 統計學方法 通過Meta-Disc（1.4版本）統計軟件。計算匯總敏感度、特異度、陽性似然比（PLR），陰性似然比（NLR），診斷比值比（DOR）。繪制SROC曲線和AUC分析評價診斷試驗的準確性。通過95%的可信區間（95%CI）評價本研究的精確度。通過敏感度對數和（1-特異度）對數之間使用spearman相關系數來計算閾值效應。采用χ2檢驗評價文獻的異質性。若I2＞50%，文獻具有異質性，采用隨機效應模型；若I2＜50%，文獻具有同質性，采用固定效應模型。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 搜集結果 共檢索到896篇文獻。根據納入標準和排除標準，排除非前瞻性研究和非增強CT研究等文獻，最終納入8篇前瞻性研究。

2.2 一般情況 8篇文章發表于2006～2015年之間，總計868例患者，1162個結節，其中良性結節707個，惡性結節455個。本資料中甲狀腺常見的良性結節為結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎并結節等；惡性結節常見為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌，髓樣癌，未分化癌等。各研究中均行細針穿刺活檢或手術切除，均有病理作為診斷金標準。

2.3 質量評價 根據QUADAS質量評價表，本研究中8篇文獻每篇均有11個相同評價條目為“是”，對于“是否報告了難以解釋/中間試驗結果”和“對退出研究的病例是否進行解釋”2個條目，8篇文獻均為“否”，對于“金標準和待評價試驗檢測的間隔時間是否足夠短，以避免出現疾病病情的變化？”該條目，姚雪松等［3］、馮光健等［4］為“是”，其余 6篇文獻為“不清楚”。

2.4 Meta分析 8篇文獻中共有4篇文獻直接給出增強CT總體判斷甲狀腺結節良惡性個數。匯總敏感度范 圍 為 0.56～1.00， 平 均 0.75（95%CI：0.67～0.82）；匯總特異度范圍為0.65～0.99，平均0.86（95%CI：0.80-0.90）；匯總陽性似然比范圍為2.78～42.97，平均6.25（95%CI：2.44～16.04）；匯總陰性似然比范圍為 0.20～0.47，平均 0.31（95%CI：0.16-0.61）；匯總診斷比值比范圍為19.00～129.26，平均32.77（95%CI：14.45-74.31）；SROC 曲線下 AUC 為（0.9196±0.0254），spearman相關系數0.800，P=0.200。8篇文獻中增強CT術前共診斷甲狀腺結節1162個，術后病理證實惡性結節為455個。將這些惡性甲狀腺結節與其增強CT征象結合，分別有107個結節表現為微鈣化，10個結節表現為前后徑超過左右徑，242個結節表現為邊界不清，131個結節表現為形態不規則，30個結節同時合并頸部淋巴結腫大。其中一些惡性結節同時兼有上述一種以上征象。

3 討論

增強CT能輔助判斷甲狀腺結節的良惡性，對甲狀腺結節的術前診斷中具有較高的價值。本資料納入了8篇文獻來評價增強CT對惡性甲狀腺結節的診斷價值。結果顯示，增強CT對惡性甲狀腺結節診斷的匯總敏感度為0.75，匯總特異度為0.86，匯總陽性似然比為6.25，匯總陰性似然比為0.31，匯總診斷比值比為32.77，SROC分析顯示準確性為（0.9196±0.0254）。結果提示，增強CT診斷惡性甲狀腺結節具有較高的準確性，有助于術前甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷。

眾所周知，以下B超征象支持甲狀腺結節惡性可能，包括：細小或粗糙鈣化、前后徑超過左右徑、低回聲、邊界不規則、混合或實性結節、富血供。本資料結果顯示，劉［5］、楊［6］等增強CT發現的微鈣化征象陽性預測值分別為85.7%，92.3%，支持惡性結節可能。一項多中心的研究顯示，甲狀腺結節前后徑大于左右徑的形態高度也能提示惡性與否，特異性可達89%，陽性預測值達86%。Yoon SJ等［7］的一項Meta分析顯示，增強CT顯示甲狀腺結節前后徑與左右徑比值明顯大于B超上所示。本資料顯示，增強CT上結節表現為前后徑超過左右徑的共有26個，其中10個病理確診為惡性結節。結果提示，惡性結節的生長方式為穿過正常的甲狀腺組織平面離心性生長，而良性結節為沿著甲狀腺組織平面以平行的方式生長。本資料中邊界不清和形態不規則的診斷準確性分別為60.65%和37.32%。文獻報道甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的發生率高達505%～75%［8］，本研究中55例惡性甲狀腺結節中共有30例合并頸部淋巴結腫大。利用多層螺旋CT多平面重建技術觀察頸部淋巴結轉移情況，對于病變的術前分期及制定手術方案有重要價值。

［1］ Frates MC,Benson CB,Charboneau JW,et al．Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement．Radiology 2005,237:794-800．

［2］ Whiting P,Rutjes AW,Reitsma JB,et al．The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews．BMC Med Res Methodol 2003,10:3-25．

［3］ 姚雪松,羅德紅,李琳,等．甲狀腺病變的多層螺旋CT診斷及鑒別診斷．中華腫瘤雜志 2006,28(9):697-700．

［4］ 馮光健．MSCT對甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷．山東．山東大學,2015:1-51．

［5］ 劉錦鵬． CT增強檢查對甲狀腺良惡性病變的診斷價值．浙江．浙江大學醫學院影像醫學與核醫學,2008:1-21．

［6］ 楊凱．雙源CT雙能量掃描對于甲狀腺結節良惡性鑒別診斷中的應用價值．河北．河北醫科大學影像醫學與核醫學,2012:1-20．

［7］ Yoon SJ,Yoon DY,Chang SK,et al．"Taller-than-wide sign" of thyroid malignancy: comparison between ultrasound and CT． Am J Roentgenol,2010,194:420-424．

［8］ 羅德紅,石木蘭,李復．甲狀腺癌淋巴結轉移的CT表現．中華放射學雜志,2002,36(1):36-39．