肩胛骨外側(cè)緣入路內(nèi)固定治療肩胛骨骨折26例療效分析

謝箐 王正安 劉師良 陳其榮 趙增斌

肩胛骨是一扁寬形的不規(guī)則骨組織，位于胸廓后上方兩側(cè)，在其前后均有肌肉包繞，不易受傷。所以肩胛骨骨折比較少見(jiàn)。但隨著交通和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，建筑事故和交通事故的發(fā)生率增加，高能量損傷導(dǎo)致的肩胛骨骨折發(fā)生率也明顯增加，這些骨折常伴有較多的合并傷，這亦增加了手術(shù)治療的難度，及時(shí)手術(shù)促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［1］。臨床手術(shù)治療肩胛骨骨折的方法主要有三種入路，分別是Judet入路、肩前方三角肌－胸大肌間隙入路和肩胛骨外側(cè)緣入路。相較Judet入路，肩胛骨外側(cè)緣入路操作更簡(jiǎn)便，顯露手術(shù)視野的效果更令人滿意，相關(guān)研究表明，此入路手術(shù)后的患者恢復(fù)更好。因此，本院從2012年5月至2017年3月收治了26例肩胛骨不穩(wěn)定骨折的患者，采用了肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后配合早期主動(dòng)功能鍛煉，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共26例，男19例，女7例；年齡21～53歲，平均32.2歲；受傷至就醫(yī)時(shí)間4～32h，平均（11.9±3.2）h；其中高處墜落傷5例，交通事故21例。26例中17例有合并傷，占 65.4%；合并傷主要為肋骨骨折、血?dú)庑亍⑼瑐?cè)鎖骨骨折、顱腦外傷、四肢骨折、同側(cè)肱骨近端骨折。根據(jù)Hardegger等骨折分型標(biāo)準(zhǔn)［2］：肩胛體部骨折9例，肩胛體部骨折伴肩胛盂骨折9例，肩胛頸骨折伴肩胛盂骨折4例，肩胛體部骨折伴肩胛岡骨折4例，本組患者均經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)肩胛骨正側(cè)位X線片及CT三維重建明確診斷。

1.2 治療方法 患者入院后肩部懸吊制動(dòng)，生命體征穩(wěn)定，積極處理合并傷，病情平穩(wěn)后手術(shù)治療，入院至手術(shù)時(shí)間為2～11d，平均4.2d。肩胛骨骨折取俯臥位，應(yīng)用肩胛骨外側(cè)緣入路，切口自肩峰下沿肩胛骨外側(cè)緣至肩胛下角連線根據(jù)骨折部位需要切開。切開皮膚、皮下組織、深筋膜，靠近肩胛頸、肩胛盂骨折的患者需切斷部分三角肌向外側(cè)牽開，而體部骨折的患者一般不需要切開三角肌，暴露出岡下肌和小圓肌，分離岡下肌與小圓肌間隙，可顯露肩胛骨頸外側(cè)及體部。合并肩胛盂骨折時(shí)復(fù)位注意關(guān)節(jié)面盡量恢復(fù)解剖關(guān)系，先單獨(dú)加用1～2枚空心螺紋釘固定，在肩胛頸部、體部骨折復(fù)位時(shí)可利用上肢移動(dòng)減輕切口內(nèi)肌肉的張力以及輔助使用復(fù)位鉗進(jìn)行操作，直視及透視下骨折復(fù)位滿意后，重建鋼板塑型后，沿肩胛骨外側(cè)緣或沿肩胛岡下方安放鋼板，予以螺釘固定［1］。術(shù)中注意細(xì)致止血，注意關(guān)節(jié)囊、三角肌的縫合，切口內(nèi)常規(guī)放置引流。本組患者手術(shù)時(shí)間60～130 min，平均85min。出血量 60～350ml，平均 140ml。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后肩部懸吊固定，在醫(yī)生指導(dǎo)下行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2～3周開始進(jìn)行擺臂鍛煉，輔以被動(dòng)外展活動(dòng)，術(shù)后4周進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

26例患者術(shù)后隨訪7～20個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為6～8周，所有患者均骨性愈合，無(wú)切口感染，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷、神經(jīng)卡壓、內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂等其他并發(fā)癥，無(wú)肩關(guān)節(jié)畸形；術(shù)后均采用Hardegger等功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］：優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，外展肌力5級(jí)，肩周無(wú)疼痛；良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，外展肌力4級(jí)，肩周有輕度疼痛；可：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，外展肌力3級(jí)，肩周中度疼痛；差：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，外展缺失＞40°，肩周嚴(yán)重疼痛，外展肌力2級(jí)。其中優(yōu)14例，良8例，可4例，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率84.6%。

3 討論

3.1 肩胛骨骨折手術(shù)治療的認(rèn)識(shí) 肩胛骨血供豐富，愈合能力強(qiáng)，多數(shù)無(wú)移位且穩(wěn)定肩胛骨骨折通過(guò)非手術(shù)治療可獲滿意效果。少數(shù)移位嚴(yán)重的不穩(wěn)定骨折則需要手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)治療可以最大限度恢復(fù)肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定骨折，縮短上支帶制動(dòng)和固定時(shí)間，同時(shí)修復(fù)其他部位的合并損傷，有利于肩關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)，最大限度保留和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能［3］。宋哲等［4］總結(jié)肩胛骨骨折的手術(shù)指征 ：（1）肩胛盂骨折。骨折移位＞5mm，關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞3mm，1/4前緣或1/3后緣的關(guān)節(jié)盂骨折，關(guān)節(jié)盂骨折導(dǎo)致肱骨頭半脫位，骨折移位過(guò)大可能導(dǎo)致骨不連。（2）肩胛骨突起部位骨折。骨折移位≥10mm，骨折壓迫神經(jīng)血管束，骨折伴韌帶損傷，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。（3）肩胛骨體部骨折。移位≥10mm，成角＞40°，盂極角＜20°。

3.2 肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn) 以往肩胛骨骨折手術(shù)多采用Judet［5］入路，該入路臨床應(yīng)用范圍廣，可以充分顯露肩胛岡至肩胛下角，顯露體部、肩關(guān)節(jié)，可用于處理大部分肩胛骨骨折。但該入路也存在諸如傳統(tǒng)切口偏內(nèi)側(cè)、術(shù)中出血多、創(chuàng)傷大、肌肉剝離過(guò)多造成肌力下降等缺點(diǎn)［6］。

作者采用的肩胛骨外側(cè)緣入路，此入路可暴露肩胛頸、盂及肩胛骨外側(cè)緣。優(yōu)點(diǎn)是不切開肌起點(diǎn)，從解剖間隙岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入，可避免失神經(jīng)支配，減少了軟組織剝離，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)原則［7］。術(shù)中注意事項(xiàng)：正確解剖岡下肌與小圓肌的間隙，在分離岡下肌與小圓肌間隙時(shí)，注意辨認(rèn)旋肩胛動(dòng)脈，必要時(shí)結(jié)扎。

3.3 體會(huì) （1）由于在肩胛骨區(qū)域存在復(fù)合的關(guān)節(jié)，因此利用CT可以較好的確定和幫助辨認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的位移程度，CT三維重建對(duì)于某些復(fù)雜的骨折以及累及關(guān)節(jié)的損失的診斷正確率得到了較大的提高，有利于制定合理的手術(shù)方案。（2）肩胛骨外側(cè)緣入路中，岡下肌與小圓肌間隙不易辨認(rèn)，如誤入小圓肌、大圓肌間隙有損失四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)及旋肱后動(dòng)脈可能。作者的經(jīng)驗(yàn)是：①麻醉滿意后放置體位時(shí)，患者俯臥位，雙上肢上舉置于耳旁，在C型臂X線機(jī)透視下確定骨折的位置，皮膚后放置一枚克氏針確定肩胛骨外側(cè)緣的位置，沿定位方向劃線手術(shù)切口。在手術(shù)中容易確定岡下肌和小圓肌間隙，可有效減少出血和縮短手術(shù)時(shí)間，如果術(shù)中出血較多，及時(shí)檢討是否誤入間隙。②岡下肌與小圓肌的間隙，在近肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處兩肌間隙比較明顯，可與該處分離。（3）由于需要手術(shù)治療的肩胛骨骨折多屬于高能量的損失，通常在術(shù)前CT掃描及重建中發(fā)現(xiàn)肩胛骨骨折多粉碎性，根據(jù)肩胛骨折骨折的應(yīng)用解剖，肩胛頸、肩胛岡和肩胛骨外側(cè)緣的構(gòu)造比較堅(jiān)實(shí)，尤其外側(cè)緣最厚，比較適合鋼板螺釘固定，而且外側(cè)緣手術(shù)入路對(duì)于肩胛骨內(nèi)側(cè)部分的暴露比較困難，大部分的肩胛骨內(nèi)側(cè)部分的骨折碎片未予固定，但從術(shù)后隨訪觀察，在肩胛骨外側(cè)緣骨折復(fù)位后內(nèi)側(cè)部分的骨折亦愈合良好，肩關(guān)節(jié)功能良好。（4）肩胛骨骨折術(shù)后應(yīng)較早開始被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉，否則肌肉、韌帶粘連，肌張力和彈性下降，韌帶萎縮等可能影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但肩部的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行，不能進(jìn)行過(guò)于劇烈的運(yùn)動(dòng)，否則不利于肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷［8］。

綜上所述，運(yùn)用肩胛骨外側(cè)緣手術(shù)入路治療不穩(wěn)定的肩胛骨折，配合積極的功能鍛煉，患者創(chuàng)傷及出血少，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，臨床治療效果滿意。

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