惡性腫瘤相關肌病肌肉組織免疫病理學研究進展

魏妙妙　蒲傳強

惡性腫瘤患者?？珊喜⒛承┫嚓P肌病，臨床上以炎性肌病最為常見，包括多發性肌炎(polymyositis, PM)、皮肌炎(dermatomyositis)和免疫介導的壞死性肌病(immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM)等。這些患者除了出現肌病的相關臨床表現外，在肌肉病理學改變上還可能存在某些特殊性。近年來，有關惡性腫瘤相關肌病的病理學研究日益增多，特別是該病患者肌肉組織免疫病理學不僅成為了研究其發病機制的常用手段，而且逐步被用于臨床，以期為臨床提供更敏感的診斷依據，本研究就這方面的最新進展作一綜述。

1　MHC-I

主要組織相容復合物(major histocompatibility complex, MHC)-I和II類分子向T淋巴細胞提呈蛋白質抗原，形成T細胞對抗原和MHC分子的雙重識別，在機體啟動特異性免疫應答過程中起著重要作用。正常成肌纖維不表達MHC-I或II類分子，但在炎性肌病中不論在病情活動期還是在緩解期被攻擊肌纖維和一些未被攻擊的肌纖維均高度表達MHC-I類分子，并且認為其過度表達是啟動炎性肌病病理損傷的關鍵步驟。

Uchino等[1]的研究發現11例腫瘤伴發皮肌炎患者肌纖維可見不同程度MHC-I分子陽性表達。多項研究表明伴發癌癥的IMNM患者的壞死或再生肌纖維及血管壁可見大量MHC-I陽性表達，而非壞死肌纖維MHC-I可輕度散在表達[2-3]。Zampieri等[4]研究發現50%皮肌炎/PM患者出現MHC陽性肌纖維，而對不伴肌炎的大腸癌患者免疫組化結果進行統計分析發現，30%患者出現MHC陽性肌纖維，正常對照組則未見MHC表達。綜合上述研究可以發現，不同程度的MHC-I表達上調可能與惡性腫瘤合并肌病存在潛在聯系。

2　NCAM

神經細胞粘附分子(neural cell adhesion molecule, NCAM/CD56)是已經明確的肌衛星細胞標記物，在衛星細胞靜止期和活化期都表達，可能與衛星細胞黏附到肌纖維基底膜有關，參與肌衛星細胞受刺激后的遷移。用抗-NCAM單克隆抗體免疫組化染色還可標記再生纖維。

Zampieri等[4]研究發現，40%皮肌炎/PM患者出現NCAM陽性肌纖維，值得注意的是伴發腫瘤的患者NCAM陽性肌纖維陽性率高達100%，提示其表達與腫瘤具有高度相關性。對不伴肌炎的大腸癌患者的免疫組化結果進行統計分析發現，50%患者出現NCAM陽性肌纖維，正常對照組則僅有1例患者可見NCAM陽性肌纖維。NCAM可作為再生肌纖維標記分子，陽性表達提示肌纖維再生，同時小細胞肺癌、腦腫瘤、神經母細胞瘤患者腫瘤細胞中也可見NCAM分子表達，進一步支持惡性腫瘤相關性肌病患者存在交叉免疫反應。因此，該學者提出檢測NCAM表達情況可作為肌肉損傷后肌纖維再生的佐證，而出現NCAM陽性肌纖維的患者應高度警惕惡性腫瘤的發生。

3　C5b-9

皮肌炎的靶抗原是肌內膜毛細血管內皮細胞，針對自身靶抗原的抗體可以直接作用于毛細血管內皮細胞，激活補體C3，最終形成C5b-9，即膜溶解攻擊復合體(membrane attack complex of compliment, MAC)，進而導致毛細血管內皮細胞腫脹、空泡變性、壞死以及血管周圍炎。

Uchino等[1]研究發現，11例皮肌炎伴發腫瘤患者肌纖維及肌纖維間毛細血管未見MAC沉積。Wegener等[2]的研究發現，與單純皮肌炎患者C5b-9沉積于毛細血管壁不同的是，伴發惡性腫瘤的IMNM患者C5b-9沉積于壞死肌纖維。與之前報道不一致的是，Acciavatti等[3]在伴發肺癌的IMNM患者中發現，除了在壞死肌纖維中存在MAC沉積，也可見小血管壁MAC沉積。由此可見，C5b-9在毛細血管壁、非壞死肌纖維膜或壞死肌纖維沉積，是否是惡性腫瘤合并肌病的特異性病理表現仍有待深入研究。

4　抗TIF-1γ抗體

Targoff等[5]發現了能識別155 kd和140 kd蛋白質的自身抗體，其命名為抗p155/140抗體，該抗體的靶抗原是抗轉錄中介因子-1γ(transcriptional intermediary factor-1γ,TIF-1γ)，而TIF-1γ在皮肌炎患者中的陽性率為29.4%，且在這些抗體陽性患者中有75%的患者合并腫瘤。此后，越來越多的研究證明抗TIF-1γ抗體與副腫瘤性皮肌炎密切相關[6-9]。日本學者Kasuya等[10]報道了1例伴子宮內膜癌的皮肌炎患者，其腫瘤組織免疫組化提示大量TIF-1γ陽性表達，該研究首次證實在血清抗體陽性皮肌炎患者伴發的惡性腫瘤的腫瘤組織中也存在該抗體。Pinal-Fernandez等[11]研究了91例皮肌炎患者肌活檢標本，其中25例抗TIF-1γ抗體陽性，且與抗體陰性患者相比，COX染色顯示部分肌纖維細胞色素氧化酶缺乏所占比例分別為47%與18%，提示線粒體功能障礙在TIF-1γ相關DM患者病理改變中有重要意義。

5　抗SRP抗體

信號識別顆粒(signal recognition particle, SRP)是一種胞漿內RNA蛋白復合物，由7SL-RNA 和 6 種多肽(72，68，54，19，14和9 kDa)構成，能識別分泌型和膜結合型蛋白并通過內質網調節蛋白轉位。2002年美國學者Miller等[12]發現7例IMNM患者血清中抗SRP抗體陽性，提示可能為IMNM的一個新的亞型。隨后，抗SRP抗體與IMNM關系的探索成為該領域研究的熱點。近年來多個報道可見SRP抗體相關IMNM合并腫瘤[13-17]。

Hengstman等[18]在研究23例抗SRP抗體陽性患者時發現，有2例伴發惡性腫瘤，其病理表現與副腫瘤性IMNM一致，可見壞死肌纖維，不伴炎癥細胞浸潤，且MAC沉積于壞死肌纖維而非毛細血管壁，85%可見毛細血管內皮腫脹，但未見煙斗狀毛細血管。Sampson等[19]在研究3例伴發惡性腫瘤的IMNM患者時發現，其中1例大細胞肺癌患者抗SRP抗體陽性，肌活檢病理可見廣泛肌纖維變性，不伴炎癥細胞浸潤，未見C5b-9沉積。Hanisch等[14]的研究也發現1例伴發腎癌的患者抗SRP抗體陽性，肌活檢可見肌纖維壞死和再生，伴巨噬細胞吞噬，免疫病理顯示MHC-I分子表達和補體C5b-9沉積，未見CD20+、CD138+和CD8+單核細胞浸潤。Lee等[20]在研究54例抗SRP抗體陽性肌病患者時發現，其中78%患者肌活檢可證實為急性壞死性肌病，17%證實為免疫介導的肌病。進一步研究發現其中9例伴發惡性腫瘤，病理顯示散在肌纖維壞死和再生，壞死肌纖維伴巨噬細胞浸潤。Suzuki等[21]對207例炎性肌病患者進行分析發現，20%患者血清抗SRP抗體陽性，83%抗體陽性患者確診為IMNM，其中5%伴發惡性腫瘤，可見肌纖維壞死和再生的抗體陰性患者與陽性患者所占比例分別為52%與90%，炎癥細胞浸潤比例分別為67%與17%，侵入非壞死肌纖維比例分別為19%與2%，且抗體陽性患者未見鑲邊空泡，可見MHC-I分子表達，未見MHC-II分子表達。隨后該學者對100例抗SRP抗體陽性炎性肌病患者進行研究，其中84例為IMNM，5例伴發惡性腫瘤，肌活檢病理可見肌纖維壞死和再生，不伴炎癥細胞浸潤[22]。

2013年澳大利亞學者Rojana-udomsart等[23]發現正常對照組肌活檢免疫組化未見SRP陽性表達，而抗SRP陽性IMNM患者非壞死肌纖維膜、壞死肌纖維均可見SRP陽性表達，且與C5b-9共定位。進一步研究發現SRP與dystrophin也存在共定位現象。盡管該研究中患者未患癌癥，但其發現對抗體相關IMNM發病機制及肌肉病理學中抗SRP抗體的探討有重要意義。

6　抗HMGCR抗體

隨著對IMNM特異性自身抗體認識的深入，人們發現如抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶(3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase, HMGCR)抗體有特殊的臨床意義，因此有學者提出進一步將 IMNM 分出另一不同亞型，即HMGCR抗體相關IMNM[24]。

2010年Christopher-Stine等[25]在16例IMNM患者的血清中發現了能識別200 kd和100 kd蛋白質的自身抗體，命名為抗p200/100抗體。隨后Mammen等[26]確認了該抗體的靶抗原是分子量100 kd的HMGCR，而分子量200 kd的蛋白可能是HMGCR的二聚體。近年來多項研究提示抗HMGCR抗體可能與惡性腫瘤有潛在的聯系[27-29]。

Allenbach等[30]對206例IMNM患者檢測發現54例抗HMGCR抗體陽性，其中5例伴發惡性腫瘤，病理可見肌纖維壞死和/或再生，60%不伴炎癥浸潤，MAC可見65%沉積于肌纖維，25%沉積于毛細血管壁，有MHC-I分子表達上調。Chung等[31]對18例抗HMGCR抗體陽性患者(其中2例抗HMGCR抗體陽性患者分別伴發卵巢癌和膽管癌)和作為對照的7例皮肌炎患者肌活檢病理研究發現，前者可見肌纖維壞變和再生，肌纖維萎縮呈小圓形和多角形，可見核內移肌纖維，巨噬細胞聚集于壞死肌纖維周邊，進一步研究發現肌內衣和血管周圍大量CD68+巨噬細胞浸潤，且以M2型巨噬細胞為主，50%可見CD4+與CD8T+細胞浸潤，與皮肌炎大量CD20+B細胞浸潤不同的是17%抗體陽性患者僅見少量浸潤且局限于肌內衣周邊。88%患者肌內衣非壞死肌纖維膜可見顯著MHC-I分子表達上調，而與皮肌炎患者MAC沉積于毛細血管壁不同的是抗體陽性患者44%沉積于毛細血管壁，87%沉積于非壞死肌纖維。

2015年學者Watanabe等[32]對75例炎性肌病患者進行研究發現，26例IMNM患者抗SRP抗體陰性，其中有8例血清抗HMGCR抗體陽性，陽性率為31%，而PM、皮肌炎、sIBM患者陽性率僅為2%。進一步對8例抗體陽性患者肌活檢病理分析發現，HMGCR高表達于NCAM標記的再生肌纖維中，取患者抗體陽性血清行肌組織免疫組化染色得到同樣結果，提示多克隆抗HMGCR抗體與患者血清存在免疫熒光共定位現象。HMGCR抗體相關IMNM可見肌纖維壞變和再生，不伴炎癥細胞浸潤，50%可見MHC-I分子表達，25%可見MHC-II分子表達。同樣的，該研究中雖未納入惡性腫瘤相關肌病患者，但其抗HMGCR抗體在肌組織免疫病理學中的發現有助于進一步深入探討抗體相關IMNM。

綜上所述，病理診斷在惡性腫瘤相關肌病的臨床分型中占據非常重要的位置，在關注具有診斷意義的特征性或典型病理改變的同時，還需要注意免疫病理學改變的特異性，與伴發惡性腫瘤相關的免疫病理學改變主要包括以下幾點：(1)MHC-I與NACM陽性表達且不伴淋巴細胞浸潤的肌病患者應警惕惡性腫瘤的發生；(2)MAC是否沉積，且沉積部位的不同可能與伴發腫瘤存在潛在聯系；(3)隨著自身抗體研究的深入，在癌癥患者中進一步探討TIF-1γ抗體相關皮肌炎、SRP抗體相關IMNM和HMGCR抗體相關IMNM的肌肉組織病理特異性改變具有重要意義。

[1]Uchino M,Yamashita S,Uchino K,et al.Yamashita T et al:muscle biopsy findings predictive of malignancy in rare infiltrative dermatomyositis[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(5):603-606.

[2]Wegener S,Bremer J,Komminoth P,et al.Paraneoplastic necrotizing myopathy with a mild inflammatory component:a case report and review of the literature[J].Case Rep Oncol,2010,3(1):88-92.

[3]Acciavatti A,Avolio T,Rappuoli S,et al.Paraneoplastic necrotizing myopathy associated with adenocarcinoma of the lung-a rare entity with atypical onset:a case report[J].J Med Case Rep,2013,7:112.

[4]Zampieri S,Valente M,Adami N,et al.Kern H et al:polymyositis,dermatomyositis and malignancy:a further intriguing Link[J].Autoimmun Rev,2010,9(6):449-453.

[5]Targoff IN,Mamyrova G,Trieu EP,et al.O'hanlon TP,miller FW,rider LG,childhood myositis heterogeneity study G,international myositis collaborative study G:A novel autoantibody to a 155-kd protein is associated with dermatomyositis[J].Arthritis Rheum,2006,54(11):3682-3689.

[6]Fiorentino DF,Chung LS,Christopher-Stine L,et al.Most patients with Cancer-Associated dermatomyositis have antibodies to nuclear matrix protein NXP-2 or transcription intermediary factor 1 gamma[J].Arthritis Rheum,2013,65(11):2954-2962.

[7]Trallero-Araguas E,Rodrigo-Pendas JA.Selva-O'callaghan a,Martinez-Gomez X,bosch X,Labrador-Horrillo M,Grau-Junyent JM,Vilardell-Tarres M:usefulness of anti-p155 autoantibody for diagnosing cancer-associated dermatomyositis:a systematic review and meta-analysis[J].Arthritis Rheum,2012,64(2):523-532.

[8]Hoshino K,Muro Y,Sugiura K,et al.Anti-MDA5 and anti-TIF1-gamma antibodies have clinical significance for patients with dermatomyositis[J].Rheumatology,2010,49(9):1726-1733.

[9]楊闞波,舒曉明,彭清林,等.血清抗轉錄中介因子1-γ抗體在多發性肌炎/皮肌炎合并腫瘤診斷中的價值[J].中華風濕病學雜志,2013,17(1):10-15.

[10] Kasuya A,Hamaguchi Y,Fujimoto M,et al.TIF1gamma-overexpressing,highly progressive endometrial carcinoma in a patient with dermato-myositis positive for malignancy-associated anti-p155/140 autoantibody[J].Acta Derm Venereol,2013,93(6):715-716.

[11] Pinal-Fernandez I,Casciola-Rosen LA,Corse AM,et al.The prevalence of individual histopathologic features varies according to autoantibody status in muscle biopsies from patients with dermatomyositis[J].Journal of Rheumatology,2015,42(8):1448-1454.

[12] Miller T,Al-Lozi MT,Lopate G,et al.Myopathy with antibodies to the signal recognition particle: clinical and pathological features[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,73(4):420-428.

[13] Wantke F,Kneussl M,Hubner M,et al.(SRP)positive myositis in a patient with cryptogenic organizing pneumonia(COP) [J].Rheumatology International,2010,30(10):1361-1365.

[14] Hanisch F,Mueller T,Stoltenburg G,et al.Unusual manifestations in two cases of necrotizing myopathy associated with SRP-antibodies[J].Clin Neurol Neurosurg,2012,114(7):1104-1106.

[15] Kawabata T,Komaki H,Saito T,et al.Momomura M et al:A pediatric patient with myopathy associated with antibodies to a signal recognition particle[J].Brain Dev,2012,34(10):877-880.

[16] Apiwattanakul M,Milone M,Pittock SJ,et al.O'toole O,McKeon A,lennon VA:signal recognition particle immunoglobulin g detected incidentally associates with autoimmune myopathy[J].Muscle Nerve,2016,53(6):925-932.

[17] 李毅,付俊,孟令超,等.免疫性壞死性肌病臨床特點分析[J].中國現代神經疾病雜志,2016,16(10):689-695.

[18] Hengstman G,Ter Laak HJ,Egberts WM,et al.Anti-signal recognition particle autoantibodies: marker of a necrotising myopathy[J].Ann Rheum Dis,2006,65(12):1635-1638.

[19] Sampson JB,Smith SM,Smith AG,et al.Paraneoplastic myopathy: response to intravenous immunoglobulin[J].Neuromuscular Disorders,2007,17(5):404-408.

[20] Lee YJ,Kim HS,Ryu AJ,et al.Enhanced production of full-length immunoglobulin G via the signal recognition particle (SRP)-dependent pathway in Escherichia coli[J].J Biotechnol,2013,165(2):102-108.

[21] Suzuki S, Yonekawa T, Kuwana M, et al. Clinical and histological findings associated with autoantibodies detected by RNA immunoprecipitation in inflammatory myopathies[J]. Journal of Neuroimmunology, 2014, 274(1-2):202-208.

[22] Suzuki S, Nishikawa A, Kuwana M,et al. Inflammatory myopathy with anti-signal recognition particle antibodies: case series of 100 patients. Orphanet Journal of Rare Diseases,2015, 10:61.

[23] Rojana-Udomsart A,Mitrpant C,Bundell C,et al.Complement-mediated muscle cell lysis: A possible mechanism of myonecrosis in anti-SRP associated necrotizing myopathy (ASANM)[J].J Neuroimmunol,2013,264(1/2):65-70.

[24] Stenzel W,Goebel HH,Aronica E.Review: immune-mediated necrotizing myopathies - a heterogeneous group of diseases with specific myopathological features[J].Neuropathol Appl Neurobiol,2012,38(7):632-646.

[25] Christopher-Stine L,Casciola-Rosen LA,Hong GA,et al.A novel autoantibody recognizing 200-kd and 100-kd proteins is associated with an Immune-Mediated necrotizing myopathy[J].Arthritis Rheum,2010,62(9):2757-2766.

[26] Mammen AL,Chung T,Christopher-Stine L,et al.Autoantibodies against 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase in patients with statin-associated autoimmune myopathy[J].Arthritis Rheum,2011,63(3):713-721.

[27] Limaye V, Bundell C, Hollingsworth P, et al. Clinical and genetic associations of autoantibodies to 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-coenzyme a reductase in patients with immune-mediated myositis and necrotizing myopathy[J]. Muscle & Nerve, 2015, 52(2):196-203.

[28] Allenbach Y, Kaeren J, Bouvier A, et al. GO 8-Cancer and necrotizing immune myopathy: High incidence in anti-HMGCR positive and seronegative patients but not in anti-SRP positive patients[J]. Neuromuscular Disorders,2015, 25:S245.

[29] Basharat P, Lahouti AH, Mammen AL,et al. Diabetes and Atorvastatin Are Potential Risk Factors for Statin-Associated Myopathy with Autoantibodies Against 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzyme a Reductase. In: Arthritis & rheumatology:. WILEY-BLACKWELL 111 RIVER ST, HOBOKEN 07030-5774, NJ USA,2014: S554-S554.

[30] Allenbach Y,Drouot L,Rigolet A,et al.Laforet P et al:Anti-HMGCR autoantibodies in European patients with autoimmune necrotizing myopathies:inconstant exposure to statin[J].Medicine,2014,93(3):150-157.

[31] Chung T,Christopher-Stine L,Paik JJ,et al.The composition of cellular infiltrates in anti-HMG-CoA reductase-associated myopathy[J].Muscle Nerve,2015,52(2):189-195.

[32] Watanabe Y,Suzuki S,Nishimura H,et al.Kawabata S et al:statins and myotoxic effects associated with anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme a reductase autoantibodies:an observational study in Japan[J].Medicine,2015,94(4):e416.