CT在預測自發性腦出血早期血腫擴大的作用

鄭洋　李光勤

腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是預后最差的一種腦卒中類型，其中早期血腫擴大是ICH神經功能惡化及預后不良的重要危險因素。隨著影像學技術在臨床的廣泛應用，大量研究發現CT平掃中出現的一些特異性征象可以有效預測早期血腫擴大、評估臨床預后。本研究就ICH早期血腫擴大的CT平掃相關預測指標進行如下綜述。

自發性腦出血是預后較差、致死率較高的一種腦卒中類型，其發病后1月病死率達到40%,存活者大多遺留永久性的功能障礙[1]。研究發現影響ICH結局的危險因素包括患者年齡、格拉斯哥昏迷量表評分、血腫破入腦室、血腫的體積、血腫的位置、抗凝藥物的使用及早期血腫擴大等，其中早期血腫擴大是入院后唯一可干預的因素[2]。早期血腫擴大是ICH的一種常見現象，大約30%的患者在癥狀出現以后6 h內可發生,是ICH患者臨床功能惡化的獨立危險因素，是增加致殘率、致死率最重要的決定因素[3]。因此, 發現早期血腫擴大的有效預測指標, 從而對高危患者及時給予強化降血壓、rFVIIa、手術等治療[4-5]，有望改善患者預后。目前國內大多數醫院已開展CT平掃檢查，頭顱CT平掃是ICH患者的一線檢查，其具有簡便、快捷、無創等優點，價格較增強CT、MRI等檢查低，廣大普通市民更易于接受，因此利用CT平掃預測ICH早期血腫擴大有重要臨床價值。

1　早期血腫擴大的判斷標準

目前臨床上對ICH早期血腫擴大尚無明確的定義，常使用如下判定標準：(1)血腫體積絕對增加量(≥6 mL或≥12.5 mL)；(2)血腫體積相對增加量(>26%或>33%)；(3)前二者相結合。盡管標準不同，但均和不良結局相關，Dowlatshahi等[6]人發現在預測嚴重不良臨床結局(mRS5～6分)時絕對增量的敏感性更高，其中血腫體積增加12.5 mL與臨床結局的有更緊密的相關性。

2　腦出血的部位

腦出血部位與血腫擴大的關系尚不明確，多數研究顯示出血部位與早期血腫擴大無明顯相關性[7]。盡管如此，仍有一些研究指出殼核、丘腦、腦干等靠近中線部位出血時血腫擴大發生率較其他部位高，而靠近外囊部位的血腫擴大則很少出現。這可能與基底節及腦干臨近腦室系統、腦室支持較實質弱有關，同時該部位的高度順應性相對增加了局部壓力梯度而更難于止血[8-9]。血腫位置與血腫增大的關系有待增加病例進一步研究。

出血破入腦室(intraventricular hemorrhagic extension，IVH)在ICH并不少見，發病3 h內IVH發生率為31%～48%，對初始CT腦室出血陰性的患者，隨訪CT發現約20%患者發生遲發性腦室出血[10-11]，原因可能是腦室壓力較低，而血腫壓迫使其傾向于破入阻力相對較低的腦室，因此解剖位置是決定是否發生IVH的關鍵因素，丘腦、尾狀核等臨近腦室的血腫比腦葉的血腫更容易發生破入腦室[10-12]。IVH和早期血腫擴大的關系目前并不統一，大多數研究表明二者無明顯相關性。Fujii等[8]人在一項納入627例ICH患者的大型回顧性研究發現腦室出血患者血腫擴大發生率更高，但多元回歸分析顯示破入腦室不是早期血腫擴大的獨立預測指標(OR=1.263，95%CI:0.963～1.657，P=0.091)，而Silva等[13]人在一項納入183例患者的多中心前瞻性研究中發現腦室出血可以預測早期血腫擴大。我國學者針對腦室出血和早期血腫擴大的關系進行的一項單中心回顧性研究得出腦室出血是發生早期血腫擴大的獨立預測指標，該研究納入160例患者，52例(32.5%)患者發病6 h內的隨訪CT顯示發生早期血腫擴大，其中30例(57.7%)為腦室出血患者，腦室出血在發生血腫擴大者中更常見(P=0.003)，多變量分析顯示腦室出血和早期血腫擴大有明顯相關性(OR=2.35，95%CI: 1.17～5.17)，值得一提的是該研究中共有9例遲發型腦室出血患者，均發生血腫擴大，這提示遲發性腦室出血可能和血腫擴大相關,但該研究并沒有進一步分析初始CT提示腦室出血及遲發性腦室出血與早期血腫擴大之間的關系[14]，且目前鮮有這樣的文獻，因此關于腦室出血及早期血腫擴大的關系需要設計更全面的大樣本研究。

大量研究顯示IVH是發生不良結局和病死的獨立預測因素,可能與腦室出血引起腦脊液阻塞和腦積水有關[12,15-16]。Mayfrank等[17]人通過豬的模型證實腦室出血的血凝塊阻斷腦脊液的有效循環，從而引發梗阻性腦積水，研究還證實血凝塊對周圍腦組織產生質量效應，導致周圍腦組織的血流障礙。遲發性IVH與預后的關系目前尚不明確，Witsch等[18]人認為初始CT出現的IVH和不良臨床結局相關，但遲發性IVH不是預后不良的獨立預測因素。Mass等[10]人研究發現遲發性IVH和病死率及不良功能結局相關。這些研究并沒有進一步分析IVH和腦積水在ICH預后中的相互關系。Mahta等[19]人在一項納入164例ICH患者的連續回顧性隊列研究中將患者分為3組：①不合并IVH和腦積水的ICH(44%)；②合并IVH但沒有腦積水的ICH(19%)；③合并IVH和腦積水的ICH(37%)，其不良結局的發生率分別是15%、26%、92%；病死率分別是1%、3%、52%。對ICH患者的預后進行多元回歸分析，納入初始GCS、IVH、血腫位置、腦積水等變量，結果顯示腦積水和不良預后相關(P=0.002)，但IVH與預后的相關性并沒有統計學意義，其研究表明不合并腦積水的IVH或許并不會使患者預后惡化。

3　初始血腫體積

Fujii等[8]人發現在丘腦出血患者中較大的初始出血量與血腫擴大相關，隨著血腫體積增加，血腫擴大發生率增加。一項單中心回顧性研究發現初始血腫體積是早期血腫擴大的獨立預測因素(OR=1.07，95%CI:1.04～1.12)[14]。Broderick等[20]人對腦出血的前瞻性研究發現，出血量超過20 ml時患者更容易發生血腫擴大，血腫體積越大，血腫擴大的風險就越高，基線血腫體積是早期血腫擴大的獨立預測因素。血腫初始體積是腦出血患者預后不良的危險因素，Broderick等[21]人的一項經典研究發現，基底節出血量超過60 mL時30 d病死率為93%，而當出血量小于30 mL時病死率降至23%。小的血腫更穩定，其發生血腫擴大的可能性小，一般發生早期神經功能惡化可能性更小，是腦出血急性期一種相對穩定狀態[22]。

Rodriguez-Luna等[23]人提出超早期血腫增長速度(ultraearly hematoma growth，UHG)這一概念——UHG=初始血腫體積(mL)/發病至入院行首次頭顱CT時間(h)。其將腦出血患者根據從發病到入院的時間分組計算出UHG，發現血腫增大速度>10.2 mL/h是入院后血腫擴大、早期神經功能惡化和長期功能結局不良的獨立預測因素。認為較快的UHG患者血管破口可能更大或血管壁脆弱，更容易發生再次出血，血腫快速增大可能會引起血腫周圍小血管的繼發損傷導致血腫進一步增大。Sato等[24]人用比Rodriguez更大的樣本量且以5 mL/h作為臨界點證實了血腫生長速度與血腫增大呈正相關。對于發病早期血腫體積小，但存在活動性出血的患者，超急性期血腫生長速度更具有預測價值。

4　血腫的形狀和密度

臨床上ICH多見形態不規則、密度不均的血腫，過去很長一段時間，大家對血腫形態不規則和密度不均是否能作為預測血腫擴大的因素存在疑惑。 Fujii等[7]人早期進行的大型研究發現形狀不規則的血腫發生血腫增大的幾率大約是類圓形血腫的2倍，是發生血腫擴大的獨立危險因素，認為可能與因多根血管的活動性出血有關，并在后來進行的一項大型研究證實血腫形狀不規則是預測早期血腫擴大的獨立因素(OR=1.40,P=0.001)[8]。然而這一關系在其他研究中并未得到證實[25-26]，因此血腫形狀不規則是否可以預測早期血腫擴大尚待更多的大樣本研究考證。

New等[27]人早期使用CT技術研究發現凝固回縮的血凝塊與正常腦組織相比呈高密度，當血液凝固時釋放出低密度的血清，留下高濃度的紅細胞，而大量的球蛋白在CT上表現為高密度，因此如果血腫包含凝固的(高密度)和非凝固的血液(低/等密度),那么在CT上即表現為密度不均，這也為后來的“漩渦征”提供了理論基礎。Zimmerman 等[28]人對硬膜外血腫進行觀察研究并首次提出血腫密度不均代表活動性出血。此后有研究者發現高密度的血腫內存在低密度區域，也就是所謂的“漩渦征(Swirl-sign)和活動性出血相關[29]。Barras 等[25]人的研究進一步證實CT上出現的血腫內低密度灶是血腫擴大的獨立預測因素。

各研究中漩渦征定義各不相同，Selariu等[30]人提出較為簡單實用的標準得到普遍認可，即在高密度的血腫內部存在與周圍正常腦組織相比呈等密度或低密度的區域。Selariu等人的研究中發病2 h入院患者中有36%觀察到漩渦征，而發病24 h后入院患者中漩渦征發生率降至13%。入院時間距離發病越早的患者其首診CT出現血腫密度不均的可能性更高，而既往研究中也觀察到首診時間距離發病越早，其發生血腫擴大的概率更高，二者不謀而合。研究還發現漩渦征和不良結局相關，可獨立預測發病1月內死亡(P=0.03,OR=2.6, 95%CI:1.1～6)和發病3個月不良結局(P=0.045,OR=2.6,95%CI:1.02～6.5)。

近期我國學者提出預測早期血腫擴大的新征象“混合征”[31]。定義為①血腫中同時出現相鄰的高低密度區；②高低密度區之間分界清晰；③高低密度區之間密度差≥18 HU；④高密度區沒有完全包裹低密度區，同時滿足以上4條即為“混合征”。研究共納入172例腦出血患者，在發病6 h內完成首次CT平掃，共有29例(16.9%)患者存在混合征，共有61例(35%)發生血腫擴大，其中24例(39.3%)在首次CT上存在“混合征”；在111例沒有血腫擴大的患者中僅5例存在“混合征”。多因素回歸分析發現，混合征是血腫擴大的獨立預測因素，其預測早期血腫擴大的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為39.3%、95.5%、82.7%和74.1%。此后Sporns等[32]人證實混合征和CT頭頸部血管造影中出現的點征存在相關性，并指出混合征是ICH患者發生神經功能惡化的可靠預測指標(OR=11.47，P≤0.001)。

Boulouis等[33]人避開各種定義血腫低密度的限制，提出首診CT中血腫內任何形式的低密度灶可以預測早期血腫擴大，在一項大樣本研究中證實基線平掃CT中血腫內任何形式的低密度征和血腫擴大顯著相關,多元回歸分析顯示低密度征是血腫擴大的獨立危險因素(OR=3.42,95%CI：221～5.31,P<0.001)。其在此后的研究中發現血腫內任何形式的低密度征是ICH不良結局的獨立預測因素(OR=1.7, 95%CI：1.10～2.65,P=0.018)[34]。目前關于低密度征與早期血腫擴大及腦出血預后的關系的文獻很少，需要進一步考證。

綜上所述，頭顱CT平掃可以直觀而準確地反映血腫的位置、與腦室的關系、大小、形狀和密度，并可根據血腫位置、形態、出血量、密度等預警血腫擴大的可能性，初步評估臨床預后，臨床應用價值確切。但其仍存在缺乏敏感性、特異性、不具備統一標準、應用局限等不足。目前的研究因為納入樣本行隨訪CT距離發病的時間不同、對早期血腫擴大標準不同、研究方法不同等，結論存在差異，且多為回顧性歸納總結，少有前瞻性預測研究，因此其臨床價值有待進一步研究證實。

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