雙重抗血小板治療可能增加小卒中患者非顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)

北京天壇醫(yī)院王擁軍教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的氯吡格雷在急性非致殘性腦血管病高危患者中的應(yīng)用（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events，CHANCE）研究首次證實(shí)，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治療小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）優(yōu)于單純阿司匹林治療。

一直以來，雙重抗血小板治療是否增加缺血性卒中患者出血風(fēng)險(xiǎn)一直是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生關(guān)注的話題。本文對(duì)CHANCE研究中所有出血事件進(jìn)行了分析，旨在探討影響缺血性卒中患者顱內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。

雙重抗血小板治療是否會(huì)增加整體出血風(fēng)險(xiǎn)？

CHANCE研究中50家醫(yī)院一共報(bào)道了101例出血事件，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組和單純阿司匹林治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中度或重度出血事件兩組發(fā)生率相近。

雙重抗血小板治療是否會(huì)增加顱內(nèi)或顱外出血風(fēng)險(xiǎn)？

在36例顱內(nèi)出血患者中，20例發(fā)生在氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組，16例發(fā)生在單純阿司匹林組；顱外出血事件主要包括皮膚瘀斑、消化道出血、眼內(nèi)出血和牙齦出血，前三者在雙重抗血小板組比例略高，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

缺血性卒中患者的出血事件都有哪些危險(xiǎn)因素？

與高危TIA患者相比，小卒中患者表現(xiàn)出更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，且與治療組別無關(guān)。老年、男性、既往使用阿司匹林或質(zhì)子泵抑制劑與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；而體質(zhì)指數(shù)較高的患者具有較低的出血風(fēng)險(xiǎn)。

CHANCE研究是在總結(jié)腦血管病領(lǐng)域自1995年至今所有研究失敗的教訓(xùn)，綜合幾項(xiàng)相關(guān)研究，如氯吡格雷用于近期TIA/缺血性卒中高危患者的抗栓治療（Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent transient ischemic attack or ischemic stroke，MATCH）、卒中/TIA快速評(píng)估以預(yù)防早期復(fù)發(fā)（Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence，F(xiàn)ASTER）、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林對(duì)于有大動(dòng)脈狹窄和微栓子信號(hào)的急性卒中或TIA患者減少梗死的療效對(duì)比（CLopidogrel plus ASA for Infarct Reduction in acute stroke/TIA patients with large artery stenosis and microembolic signals，CLAIR）等研究結(jié)果并權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)效益的基礎(chǔ)上進(jìn)行的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，注意到了以下問題：①輕型卒中和TIA患者使用雙聯(lián)抗血小板治療可增加療效，但不良反應(yīng)同時(shí)增加；②雙聯(lián)抗血小板治療1周不增加出血風(fēng)險(xiǎn)；③根據(jù)英國隊(duì)列研究（FASTER研究）數(shù)據(jù)繪制的復(fù)發(fā)規(guī)律曲線圖可知，前3周的卒中復(fù)發(fā)占整體復(fù)發(fā)的90%；④分析MATCH研究的出血數(shù)據(jù)曲線可知，單抗和雙抗兩組出血風(fēng)險(xiǎn)在3個(gè)月內(nèi)并無差異。

CHANCE研究結(jié)果表明，TIA和小卒中的復(fù)發(fā)主要集中在21 d以內(nèi)，21 d之后復(fù)發(fā)率很低。如果延長雙抗服用時(shí)間，僅會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而獲益的增加卻很少。對(duì)于高齡、男性、低體質(zhì)指數(shù)以及使用阿司匹林或質(zhì)子泵抑制劑的患者，在進(jìn)行抗血小板治療時(shí)我們應(yīng)更加關(guān)注其顱外出血風(fēng)險(xiǎn)，注意權(quán)衡治療獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)。