高危非致殘性缺血性腦血管事件的個(gè)體化治療

陳瑋琪，馬琳，荊京，王伊龍，王擁軍

高危非致殘性缺血性腦血管事件（high risk non-disabling ischemic cerebrovascular events，HR-NICE）人群包括短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、輕型缺血性卒中、迅速緩解且未遺留殘疾的卒中。與HR-NICE人群預(yù)后相關(guān)的分子標(biāo)記物、種族差異、藥物基因組學(xué)及蛋白組學(xué)等方面的研究進(jìn)一步擴(kuò)展了個(gè)體化治療的視野。新型抗凝抗血小板藥物避免了代謝酶的基因變異而引起的療效差異，但其安全可靠性仍需進(jìn)一步研究以證實(shí)。

1 分子生物標(biāo)記物

近年來(lái)，分子生物學(xué)的方法學(xué)研究取得了很大進(jìn)展，各種新技術(shù)的出現(xiàn)更是將分子標(biāo)記物研究提高到一個(gè)嶄新的階段。利用脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）、核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）和蛋白質(zhì)等生物材料，通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)、DNA測(cè)序和生物芯片等技術(shù)，人們對(duì)疾病病因、發(fā)病機(jī)制和發(fā)病過(guò)程有了更深入的認(rèn)識(shí)。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，分子標(biāo)記物的檢測(cè)可影響患者的臨床診斷、危險(xiǎn)度分層、治療方案和預(yù)后判斷，在個(gè)體化治療領(lǐng)域更是日益受到醫(yī)生和研究者的重視。

目前已經(jīng)證實(shí)有很多與HR-NICE患者預(yù)后相關(guān)的分子生物標(biāo)記物，如：超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）、可溶性CD40配體（soluble CD40 ligand，sCD40L）、脂蛋白磷脂酶A2（lipoproteinassociated phospholipase A2，Lp-PLA2）、抗磷脂抗體、N-端B型鈉尿肽前體、血清糖化白蛋白（glycated albumin，GA）等[1-6]。對(duì)于HRNICE人群來(lái)說(shuō)，若體內(nèi)存在上述分子標(biāo)記物，則其復(fù)發(fā)或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)升高，是否需要更激進(jìn)的治療方式來(lái)進(jìn)一步阻止卒中進(jìn)展或復(fù)發(fā)亟需進(jìn)一步研究，同時(shí)也期待更多預(yù)測(cè)價(jià)值高的分子標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，這對(duì)于HR-NICE人群的精準(zhǔn)化治療意義重大。

2 種族變異

不同患者種族人群間的差異可能導(dǎo)致卒中發(fā)生的原因以及基因位點(diǎn)有著明顯區(qū)別，其強(qiáng)化抗血小板治療獲益情況也存在著明顯區(qū)別。

首先，已有研究發(fā)現(xiàn)亞裔患者人群中，缺血性卒中多數(shù)是由顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的。其中中國(guó)缺血性卒中患者中33%～50%是由顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起，泰國(guó)為47%，韓國(guó)為56%，新加坡為48%，日本為28%，而白種人（如加拿大、英國(guó)、美國(guó)、法國(guó)以及德國(guó)等）則為8%。該研究證實(shí)了不同種族人群其缺血性卒中的起因并不相同。

氯吡格雷在急性非致殘性腦血管病高危患者中的應(yīng)用（Clopidogrel in Highrisk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events，CHANCE）研究亞組分析結(jié)果顯示，缺血性卒中和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者更能夠從抗血小板治療中獲益。北京天壇醫(yī)院劉麗萍教授發(fā)表的研究亦發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中患者更能夠從雙聯(lián)抗血小板治療中獲益，其氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療的效果明顯優(yōu)于阿司匹林單一抗血小板治療的效果[7]。上述研究產(chǎn)生于中國(guó)（黃種）人群，中國(guó)患者合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例更高，這提示存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的HR-NICE患者，更需要雙聯(lián)抗血小板治療。

替格瑞洛對(duì)比阿司匹林治療急性缺血性卒中及TIA患者研究（Acute Stroke Or Transient IsChaemic Attack TReated With Aspirin or Ticagrelor and Patient OutcomES，SOCRATES）入組的高加索人（如加拿大、英國(guó)、美國(guó)、法國(guó)以及德國(guó)等）比例較高，而亞裔患者人群比例相對(duì)較低，因此，SOCRATES研究入組患者人群中由顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性卒中比例相對(duì)較低，對(duì)研究結(jié)果起著決定性作用[8]。SOCRATES 研究的中國(guó)亞組分析也提示在3個(gè)月臨床結(jié)局改善方面，替格瑞洛的效果可能優(yōu)于阿司匹林[8]。

以上研究提示對(duì)于黃種人來(lái)說(shuō)，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療或替格瑞洛單藥治療HRNICE人群均存在優(yōu)勢(shì)，對(duì)于此類(lèi)人群，精準(zhǔn)化醫(yī)療的未來(lái)趨勢(shì)和研究方向?qū)⒓杏谏鲜龇桨浮５牵袊?guó)人群的二級(jí)預(yù)防依從性相對(duì)較差，這也可能是導(dǎo)致上述研究出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的可能，期待未來(lái)更多的研究設(shè)計(jì)來(lái)解決此問(wèn)題。

3 藥物基因組學(xué)差異

目前藥物的個(gè)體化用藥差異逐漸引起了臨床醫(yī)生更多的重視，不同患者服用同劑量同種藥物會(huì)產(chǎn)生不同的藥效。與HR-NICE人群相關(guān)的抗血小板藥物中，研究最多的就是阿司匹林及氯吡格雷這兩種藥物，同時(shí)它們也是目前臨床上最常使用的兩種抗血小板藥物。

影響氯吡格雷代謝的基因主要有CYP2C19、CYP2C9、CYP2B6、CYP1A2、P2Y12、CYP2D6、ABCB1、PON1、ITGB3等共28個(gè)單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）位點(diǎn)。對(duì)缺血性卒中患者基因位點(diǎn)及功能障礙的分析發(fā)現(xiàn)，58.8%～74.0%的亞裔患者人群有CYP2C19 LOF基因位點(diǎn)，其中中國(guó)患者有CYP2C19 LOF基因位點(diǎn)多達(dá)58.8%，韓國(guó)為62.6%，日本則為74.0%。而在高加索患者人群，如加拿大、英國(guó)、美國(guó)、法國(guó)以及德國(guó)等僅有28.3%～35.7%患者有CYP2C19 LOF基因位點(diǎn)。根據(jù)CHANCE研究基因亞組分析結(jié)果顯示，無(wú)CYP2C19 LOF基因位點(diǎn)的急性輕型缺血性卒中或TIA患者，其中49%腦血管事件發(fā)生后的90 d內(nèi)再發(fā)卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低[風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）0.51；95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.35～0.75][9]。有CYP2C19 LOF基因位點(diǎn)的急性輕型缺血性卒中或TIA患者，腦血管事件發(fā)生后的90 d內(nèi)再發(fā)卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異[HR 0.93；95%CI 0.69～1.26]。

影響阿司匹林代謝的基因主要有SVIL、PEAR1、PEAR1、FCRL1、COX-1/PTGS-1、COX-1/PTGS-1、COX-1/PTGS-1、COX-1/PTGS-1、COX-1/PTGS-1、COX-1/PTGS-1、COX-2/PTGS-2、LTC4S、P2Y12、P2Y12、P2Y12、P2Y12、P2Y12、P2Y12、P2Y1、P2Y1、ITGB3/GPⅢa、ITGA2（GPⅠa）、ITGA2（GPⅠa）、GP1BA（GPⅠb）等24個(gè)基因位點(diǎn)。存在基因位點(diǎn)突變的患者，其藥物療效相比于無(wú)突變患者降低，因此可能會(huì)升高事件復(fù)發(fā)率。CHANCE亞組分析（尚未發(fā)表）顯示對(duì)于HR-NICE患者來(lái)說(shuō)，SVIL基因變異降低輕型卒中/TIA患者阿司匹林療效（HR 1.365，95%CI 1.006～1.853，P=0.0457）。

綜上所述，抗血小板藥物的基因組學(xué)差異會(huì)影響HR-NICE患者的結(jié)局及預(yù)后，對(duì)于基因變異患者，合理調(diào)整用藥劑量及用藥方案將是未來(lái)重要的治療策略。

4 藥物蛋白組學(xué)

在CHANCE的亞組分析中，發(fā)現(xiàn)了一系列與阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治療相關(guān)的藥物蛋白，其中，單藥治療有差異的蛋白有α球蛋白鏈、血清淀粉樣蛋白A；雙抗治療預(yù)后有差異的蛋白有α1-酸性糖蛋白1、肝素輔助因子2等。這意味著在蛋白組學(xué)的層面上發(fā)現(xiàn)了對(duì)于HRNICE人群有治療差異性的相關(guān)因素。而未來(lái)更多藥物蛋白組學(xué)的發(fā)現(xiàn)將對(duì)HR-NICE人群的精準(zhǔn)化治療帶來(lái)更多的希望。

5 新型口服抗凝劑及抗血小板藥物的評(píng)估

目前被批準(zhǔn)的新型口服抗血小板藥物的代表是普拉格雷和替格瑞洛。替格瑞洛不同于傳統(tǒng)的噻吩吡啶類(lèi)氯吡格雷，無(wú)需代謝激活直接快速起效，不受CPY2C19基因多態(tài)性影響。血小板抑制和患者結(jié)局研究（Platelet Inhibition and Patient Outcomes，PLATO）發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛組在復(fù)合終點(diǎn)事件包括心血管死亡、心肌梗死、卒中發(fā)生率方面明顯低于氯吡格雷組（9.8% vs 11.7%，P＝0.0003），總出血事件兩組無(wú)顯著差異[10]。PLATO卒中亞組分析顯示，無(wú)論之前是否有卒中史，替格瑞洛組均比氯吡格雷組減少?gòu)?fù)合終點(diǎn)事件率、總死亡風(fēng)險(xiǎn)，而不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。該研究證明了替格瑞洛在卒中患者中有明顯獲益的趨勢(shì)。前文所提及的SOCRATES研究是首個(gè)將替格瑞洛應(yīng)用在HR-NICE人群的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，雖然整體結(jié)局未顯示出替格瑞洛優(yōu)于阿司匹林，但是有多種情況提示使用替格瑞洛的安全性及有效性[8]。替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林對(duì)非致殘性缺血性腦血管事件血小板反應(yīng)性（Ticagrelor with Aspirin on Platelet Reactivity in Non-disabling Ischemic Cerebrovascular Events，PRINCE）研究[是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、陽(yáng)性藥物對(duì)照、盲法評(píng)價(jià)結(jié)局試驗(yàn)，對(duì)比替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療HR-NICE患者的抗血小板效果，在中國(guó)HR-NICE人群中分別評(píng)價(jià)兩種治療方案的有效性與安全性[11]。目前該研究已入組過(guò)半患者，期待其結(jié)果的公布。

普拉格雷是第三代噻吩并吡啶類(lèi)藥物，口服后需要經(jīng)過(guò)肝臟代謝為活性產(chǎn)物，不可逆性結(jié)合血小板P2Y12受體。不同于氯吡格雷，CYP酶基因變異對(duì)普拉格雷的抗血小板聚集效果無(wú)明顯影響，因此普拉格雷抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集作用較氯吡格雷強(qiáng)、起效更迅速，同時(shí)其抗血小板效力在不同患者的個(gè)體差異更小[4-5]。普拉格雷降低ADP誘導(dǎo)的血小板凝集作用強(qiáng)于氯吡格雷，起效時(shí)間快于氯吡格雷，兩藥均不可逆地抑制靶受體，因此普拉格雷停藥后藥效消除會(huì)有滯后。有研究發(fā)現(xiàn)，普拉格雷較氯吡格雷更易致出血[12]。但是目前尚無(wú)普拉格雷用于HR-NICE人群的相關(guān)研究，期待未來(lái)更多的設(shè)計(jì)精良的研究。

新型口服抗凝藥物是指不像華法林等傳統(tǒng)抗凝藥作用于多個(gè)凝血因子，而是僅抑制某一個(gè)凝血因子的藥物，其中凝血瀑布中最重要的兩個(gè)靶點(diǎn)分別為Xa和IIa。目前已上市的藥物主要有達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，主要應(yīng)用于骨科、心內(nèi)科，在卒中領(lǐng)域的研究也較多[13-15]，但目前尚無(wú)針對(duì)HR-NICE人群的研究，亞組分析的結(jié)果也許會(huì)給未來(lái)的臨床用藥帶來(lái)一些提示。

目前，各國(guó)指南均未推薦口服抗凝劑治療TIA及輕型卒中，因?yàn)榇罅颗R床研究顯示口服抗凝劑治療比阿司匹林治療顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但隨著出血風(fēng)險(xiǎn)更低的新型抗凝藥物的上市，其能否有效用于預(yù)防TIA和缺血性卒中患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是否安全可靠，這些都是亟待解決問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題各國(guó)科學(xué)家設(shè)計(jì)或正在實(shí)施了相關(guān)臨床藥物試驗(yàn)，如：達(dá)比加群治療TIA和小卒中研究（Dabigatran Treatment Following Transient Ischemic Attack And Minor Stroke，NCT01769703，DATAS）和DATAS II（NCT02295826）研究將在TIA和輕型卒中患者中驗(yàn)證早期應(yīng)用達(dá)比加群的安全性。

新型口服抗凝藥物和抗血小板藥物的研發(fā)將為HR-NICE人群精準(zhǔn)化治療帶來(lái)新的思路和曙光，后續(xù)更多針對(duì)病因?yàn)樗ㄈ宰渲械腍R-NICE人群的抗凝研究也將會(huì)是一大熱點(diǎn)。

[1]GONG X，ZOU X，LIU L，et al. Prognostic value of inflammatory mediators in 1-year outcome of acute ischemic stroke with middle cerebral artery stenosis[J/OL]. Mediators Inflamm，2013，2013：850714. https：//doi.org/10.1155/2013/850714.

[2]LI J，WANG Y，LIN J，et al. Soluble CD40L is a useful marker to predict future strokes in patients with minor stroke and transient ischemic attack[J].Stroke，2015，46（7）：1990-1992.

[3]LIN J，ZHENG H，CUCCHIARA B L，et al.Association of Lp-PLA2-A and early recurrence of vascular events after TIA and minor stroke[J].Neurology，2015，85（18）：1585-1591.

[4]MULLEN M T，MESSE S R，KASNER S E，et al.Anti-Phosphatidylserine-Prothrombin Antibodies are Associated with Outcome in a TIA Cohort[J/OL].Front Neurol，2012，3：137. https：//doi.org/10.3389/fneur.2012.00137.

[5]GREISENEGGER S，SEGAL H C，BURGESS A I，et al. Biomarkers and mortality after transient ischemic attack and minor ischemic stroke：Population-based study[J]. Stroke，2015，46（3）：659-666.

[6]LI J，WANG Y，WANG D，et al. Glycated albumin predicts the effect of dual and single antiplatelet therapy on recurrent stroke[J]. Neurology，2015，84（13）：1330-1336.

[7]LIU L，WONG K S，LENG X，et al. Dual antiplatelet therapy in stroke and ICAS：Subgroup analysis of CHANCE[J]. Neurology，2015，85（13）：1154-1162.

[8]JOHNSTON S C，AMARENCO P，ALBERS G W，et al. Ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med，2016，375（14）：1395.

[9]WANG Y，ZHAO X，LIN J，et al. Association Between CYP2C19 Loss-of-Function Allele Status and Efficacy of Clopidogrel for Risk Reduction Among Patients With Minor Stroke or Transient Ischemic Attack[J]. JAMA，2016，316（1）：70-78.

[10]WALLENTIN L，BECKER R C，BUDAJ A，et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med，2009，361（11）：1045-1057.

[11]WANG Y，LIN Y，MENG X，et al. Effect of ticagrelor with clopidogrel on high on-treatment platelet reactivity in acute stroke or transient ischemic attack（PRINCE）trial：Rationale and design[J]. Int J Stroke，2017，12（3）：321-325.

[12]WIVIOTT S D，ANTMAN E M，WINTERS K J，et al. Randomized comparison of prasugrel（CS-747，LY640315），a novel thienopyridine P2Y12 antagonist，with clopidogrel in percutaneous coronary intervention：results of the Joint Utilization of Medications to Block Platelets Optimally(JUMBO)-TIMI 26 trial[J]. Circulation，2005，111（25）：3366-3373.

[13]EZEKOWITZ M D，REILLY P A，NEHMIZ G，et al. Dabigatran with or without concomitant aspirin compared with warfarin alone in patients with nonvalvular atrial fibrillation（PETRO Study）[J].Am J Cardiol，2007，100（9）：1419-1426.

[14]CONNOLLY S J，EZEKOWITZ M D，YUSUF S，et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med，2009，361（12）：1139-1151.

[15]PATEL M R，MAHAFFEY K W，GARG J，et al.Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J]. N Engl J Med，2011，365（10）：883-891.