亞麻醉劑量氯胺酮聯合舒芬太尼復合丙泊酚在重瞼成形術中的應用

王錦春，章夢娜

（南京醫科大學附屬友誼整形外科醫院麻醉科 江蘇 南京 210029）

隨著舒適醫療、無痛技術的發展，重瞼成形術就醫者對其麻醉的要求也越來越高[1]。之前舒芬太尼復合丙泊酚麻醉，鎮痛、鎮靜效果確切，但可產生呼吸抑制等多種不良反應，降低就醫者滿意度。氯胺酮是臨床常用的靜脈麻醉藥，具有較強的鎮靜、鎮痛作用。但其由于血壓升高、精神癥狀等副作用，在臨床應用受到了一定限制[2-3]。但亞麻醉劑量氯胺酮(≤0.5mg/kg)靜脈注射，可大大減少其副作用[4]。本研究主要探討亞麻醉劑量氯胺酮在重瞼成形術靜脈麻醉中的應用效果、安全性以及不良反應。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇行雙側切開重瞼成形術60例就醫者為研究對象，均為女性，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重45～70kg，年齡18～45歲。所有就醫者采用隨機數字表法隨機分為2組，舒芬太尼復合丙泊酚組（SB組）和亞麻醉劑量氯胺酮+舒芬太尼復合丙泊酚組（LSB組），每組30例。入選標準：無明顯心、肝、腎、呼吸系統和神經系統疾病；無長期飲酒和長期服用麻醉鎮痛、鎮靜藥病史。本次研究經本院倫理委員會批準并與就醫者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法：所有就醫者術前禁食6～8h，入手術室前，開放上肢靜脈，輸入乳酸鈉林格液。入室后多功能監護儀監測HR、MAP、SpO2，手術醫生先行手術設計，安全核查后SB組給予舒芬太尼0.1～0.2μg/kg（宜昌人福藥業有限公司 批號：1161202）+丙泊酚0.5～1.5mg/kg（西安力邦制藥有限公司 批號：1607091）靜脈緩慢推注；LSB組給予氯胺酮0.5mg/kg（福建古田藥業有限公司 批號：1703021）+舒芬太尼0.1～0.2μg/kg+丙泊酚0.5～1.5mg/kg靜脈緩慢推注。等就醫者呼之不應、安靜入睡后給予1%利多卡因1mg/kg雙側上瞼局部浸潤麻醉。

1.3 麻醉鎮痛鎮靜效果分級：麻醉等級：優，局部浸潤麻醉期間無肢體活動；良，局部浸潤麻醉期間有輕微肢體扭動，但不影響操作；差，局部浸潤麻醉期間肢體扭動無法進行操作。Ramsay鎮靜評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為深睡狀態，呼喚不醒。

1.4 評價指標：由負責當臺的麻醉醫生，觀察并記錄兩組就醫者入室靜脈麻醉前（T0）、靜脈麻醉后即刻（T1）、局部浸潤麻醉后即刻（T2）、局部浸潤麻醉后5min（T3）、局部浸潤麻醉后10min（T4）HR、MAP、SpO2的變化；記錄兩組就醫者的麻醉藥用量、鎮痛鎮靜效果及其不良反應情況，如呼吸抑制（SpO2＜90%，需托下頜輔助呼吸給氧）、惡心、嘔吐等。

1.5 統計學分析：使用 SPSS16.0軟件對數據進行統計分析，計量數據以(xˉ±s)表示，行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組就醫者麻醉用藥量比較結果：由表1可知，LSB組舒芬太尼、丙泊酚用量明顯少于SB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組就醫者麻醉用藥量比較

表1 兩組就醫者麻醉用藥量比較

組別 例數 舒芬太尼(μg/kg) 丙泊酚（mg/kg）SB組 30 0.15±0.03 1.30±0.20 LSB組 30 0.10±0.02 0.60±0.30

2.2 兩組就醫者HR、MAP及SpO2監測情況比較結果：由表2可知，兩組就醫者術前（T0）監測HR、MAP及SpO2差異無統計學意義（P＞0.05）；LSB組T1～T4時刻HR、MAP及SpO2監測值與T0相比無明顯改變，差異均無統計學意義（P＞0.05），SB組T1～T4時刻HR、MAP及SpO2監測值與T0相比明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組就醫者鎮痛、鎮靜效果比較結果：由表3可知，LSB組鎮痛、鎮靜效果明顯優于SB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組就醫者不良反應情況比較：由表4可知，LSB組呼吸抑制、惡心、嘔吐不良反應發生率明顯低于SB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組就醫者HR、MAP及SpO2監測情況比較

表2 兩組就醫者HR、MAP及SpO2監測情況比較

注：*表示與SB組比較，P＞0.05；#表示與T0時刻監測值比較，P＞0.05；##表示與T0時刻監測值比較，P＜0.05

項目 組別 例數 入室靜脈麻醉前(T0) 靜脈麻醉后即刻(T1) 局部浸潤麻醉后即刻(T2) 局部浸潤麻醉后5min(T3) 局部浸潤麻醉后10min(T4)HR(min-1) SB組 30 73.6±12.5 70.3±9.6## 68.4±8.5## 70.6±8.2## 71.9±9.5##LSB組 30 73.3±12.8* 74.1±11.9# 74.3±10.9# 73.6±11.5# 73.3±10.8#MAP(mmHg) SB組 30 87.1±5.5 83.9±4.2## 83.3±3.3## 84.2±3.4## 85.3±4.5##LSB組 30 86.7±5.3* 86.8±5.4# 86.1±5.1# 86.9±5.1# 85.9±4.9#SpO2(%) SB組 30 96.3±2.2 90.2±4.6## 87.9±5.1## 90.6±5.7## 93.5±2.5##LSB組 30 96.2±2.4* 94.6±3.8# 94.8±3.3# 97.3±2.1# 97.6±2.1#

表3 兩組就醫者鎮痛、鎮靜效果比較 [例(%)]

表4 兩組就醫者不良反應發生情況比較 [例(%)]

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，人們對美的追求也不斷提升，越來越多的求美者希望通過整形美容手術使自己更加美麗，醫療整形美容行業也隨之發展。眼睛被喻為心靈的窗戶，但亞洲人群中單瞼比例較高，而重瞼術可以很大程度地改變面部美觀。因此，重瞼成形術是整形美容手術中最常見的手術之一。隨著無痛技術在各個領域的發展，重瞼成形術的麻醉方式，也從單純局部浸潤麻醉逐漸轉變為靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉。

目前臨床上將阿片類鎮痛藥和丙泊酚復合用于靜脈麻醉。舒芬太尼是特異性μ阿片受體激動劑，鎮痛效果是芬太尼的5～10倍，是目前鎮痛作用最強的新型阿片類藥物，但舒芬太尼可導致呼吸抑制、循環抑制、惡心、嘔吐等不良反應[5]。丙泊酚具有良好的鎮靜、催眠作用，具有起效迅速，作用時間短，無蓄積作用等優點[6]，但也可產生呼吸或循環抑制等副作用。故舒芬太尼復合丙泊酚聯合應用，雖鎮痛、鎮靜效果確切，但可進一步增加呼吸抑制發生率[7]。氯胺酮是一種常用的靜脈麻醉藥，是NMDA受體非競爭性阻斷劑，其鎮痛作用強，誘導迅速，蘇醒快，給藥方便，價格低廉，但氯胺酮易產生心血管興奮、術后譫妄、精神運動性癥狀等不良反應[8-9]。研究發現[10]亞麻醉劑量氯胺酮靜脈注射，可減少其副作用。

多模式聯合用藥是當今麻醉用藥的一個發展趨勢，聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物，通過多種機制產生協同鎮痛作用，可得到更好的麻醉效果，并可減少副作用發生率[11]。本研究以亞麻醉劑量氯胺酮聯合舒芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉用于雙側重瞼成形術。亞麻醉劑量氯胺酮仍具有較強的鎮痛、鎮靜效果[12]，配伍舒芬太尼和丙泊酚可以產生鎮痛、鎮靜協同作用，大大降低了舒芬太尼、丙泊酚用量，從而減少了舒芬太尼復合丙泊酚產生的不良反應[13]。雖然氯胺酮可興奮交感神經中樞，使內源性兒茶酚胺釋放增加，使就醫者心率增快，血壓升高[14]。但用量較少時，對循環產生的影響也有所降低，而且可以抵消舒芬太尼復合丙泊酚所產生的循環抑制作用[15]。研究結果顯示LSB組舒芬太尼、丙泊酚用量明顯少于SB組；LSB組T1～T4時刻HR、MAP及SpO2監測值與T0相比無明顯改變，SB組T1～T4時刻HR、MAP及SpO2監測值與T0相比明顯降低；LSB組鎮痛、鎮靜效果明顯優于SB組，且LSB組呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應發生率明顯低于SB組。故亞麻醉劑量氯胺酮聯合舒芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉，鎮痛、鎮靜效果確切，術中血流動力學穩定，呼吸平穩，且麻醉藥物用量明顯減少，不良反應發生率低。

[1]劉玉,唐安,高曉玲,等.瑞芬太尼和氯胺酮靜脈麻醉用于重瞼術的效果比較[J].中國美容醫學,2015,24(14):25-28.

[2]于慶華,仲崇波,楊健宇,等.氯胺酮與芬太尼的相互作用[J].臨床麻醉學雜志,1999,15(6):333-335.

[3]Lippmann M,Karnwal A,Julka IS.Cardiovascular effects of ketamine in sick patients: should physicians be concerned[J]?J Clin Pharmacol,2010,50(4):482.

[4]沈通桃.小劑量氯胺酮的臨床應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2003,24(6):343-347.

[5]Fechner J,Ihmsen H,Schüttler J,et al.The impact of intraoperativesufentanil dosing on post-operative pain,hyperalgesia and morphineconsumption after cardiac surgery[J].Eur J Pain,2013,17(4):562-570.

[6]Sethi S,Wadhwa V,Thaker A,et al.Propofol versus traditionalsedative agents for advanced endoscopic procedures, a meta-analysis[J].Dig Endosc,2014,26(4):515-524.

[7]李淑琴,董佳,王保國.舒芬太尼對清醒或丙泊酚鎮靜就醫者自主呼吸的抑制作用[J].中國康復理論與實踐,2007,13(8):759-761.

[8]Yang CH,Tsai PS,Wang TY,et al.Dexmedetomidine-ketamine combination mitigates acute lung injury in haemorrhagic shock rats[J].Resuscitation,2009,80(10):1204-1210.

[9]曹帥,王鈞.氯胺酮的臨床作用與機制研究進展[J].科學通報,2017,62(1):9-15.

[10]萬利芹,王志春,周巧林,等.亞麻醉劑量氯胺酮復合舒芬太尼對食管癌術后就醫者自控靜脈鎮痛的影響[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(6):557-560.

[11]Jyothi B,Shaikh S,Gowda S.A comparison of analgesic effect of different doses of intrathecal nalbuphine hydrochloride withbupivacaine and bupivacaine alone for lower abdominal and orthopedic surgeries[J].Indian J Pain,2014,28(1):18.

[12]黃仲謀.閾下劑量氯胺酮復合異丙酚在腸鏡檢查中的應用[J].現代診斷與治療,2017,28(7):1216-1217.

[13]吳進,戴莆成,邵東華.小劑量氯胺酮對術中芬太尼的用量以及術后惡心嘔吐發生的影響[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(8):807-808.

[14]俞衛峰,石學銀,姚尚龍.臨床麻醉學理論與實踐[M].4版.北京:人民衛生出版社,2017:135-136.

[15]王雄.丙泊酚復合氯胺酮和芬太尼用于小兒靜脈麻醉臨床觀察[J].陜西醫學雜志,2015,44(7):908-909.