擴張頸橫動脈淺支皮瓣聯合局部筋膜瓣頜頸角成形修復嚴重頸部瘢痕攣縮畸形

高華偉，李小兵，田 超，張蘭芳

（南充市中心醫院燒傷整形美容外科 四川 南充 637000）

頸部深度燒傷常導致患者面頸部的瘢痕攣縮畸形，嚴重畸形可引起下唇外翻，下頜變小，頦頸消失等，甚至下瞼外翻、鼻翼畸形等，嚴重影響患者面頸部外觀，對患者心理造成較大創傷[1]。嚴重頸部瘢痕攣縮畸形目前多采用大張自體皮[2]、鄰位胸三角皮瓣、頸橫動脈皮瓣[3-4]及遠位皮瓣[5]修復。自2009年起，筆者科室對12例嚴重頸部瘢痕攣縮畸形患者采用雙側擴張的頸橫動脈淺支皮瓣修復創面，同時聯合局部筋膜瓣重塑頜頸角，取得了良好效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2009年7月-2017年7月，筆者醫院收治嚴重頸部瘢痕攣縮畸形患者12例，其中男9例，女3例，年齡3～62歲。均為燒燙傷后導致的頸部瘢痕攣縮畸形，伴有顏面部組織移位，頸部伸直及閉唇功能障礙，下頜變小，頜頸角消失，雙側鎖骨下區域皮膚無明顯增生性瘢痕。

1.2 手術方法

1.2.1 皮膚擴張器置入：于雙側鎖骨中點上方用超聲探查頸橫動脈穿出部位，以此設計皮膚擴張器的位置和皮瓣范圍。本次所有患者均選擇2個400ml的長方形皮膚擴張器，雙側鎖骨下外側區域為埋置區。設計縱行切口，擴張器的長軸與鎖骨平行，剝離腔穴范圍應稍大于皮膚擴張器。于腋前線平行部位切開，深肌膜下胸大肌表面分離擴張器腔穴，向上分離范圍不超過鎖骨下緣。徹底止血后置入皮膚擴張器，常規放置負壓引流管，逐層縫合，術后5～7d無明顯出血拔除引流管。術后每周注水2次，共3～4個月，單側注水量為800～1 000ml，超量擴張。注水完成，行擴張皮瓣延遲術：先將擴張器邊緣皮瓣縱向切開、縫合，1周后行外皮瓣上下切開、縫合，應距離擴張器下緣3～4cm處切開，且保留皮瓣蒂部3～4cm，有利于二期手術供瓣區封閉。

1.2.2 頸部瘢痕切除、擴張皮瓣修復：先行頸部徹底松解并切除攣縮瘢痕，盡量讓頭處于向后過伸位，頸部筋膜瓣在舌骨水平橫行切開，形成5cm×3cm筋膜瓣，將筋膜向上翻轉，縫合固定于下頜緣，加深頜頸角。根據頸部創面大小設計皮瓣，僅保留寬度約2cm蒂部，切取雙側的擴張皮瓣，轉位至頸部拼合覆蓋切除瘢痕后創面。術中若發現皮瓣遠端紫紺時，予以紫紺部位稍加壓包扎。供瓣區擴張皮瓣或植皮修復。

2 結果

12例患者均順利完成皮膚擴張器置入及擴張皮瓣修復，無1例感染。隨訪3個月～2年，所有患者頸部瘢痕攣縮畸形得到明顯改善，下唇閉合、頸部后仰改善，頜頸角形態良好，患者自信心明顯提升。9例擴張皮瓣術中發生靜脈回流障礙，予以皮瓣加壓包扎后均成活良好；2例皮瓣遠端少許壞死，予以換藥或植皮后創面愈合。

3 典型病例

患者，男，48歲，面頸部深Ⅱ度創面愈合后瘢痕攣縮畸形半年入院。查體：患者雙眼瞼閉合障礙、上下唇外翻，小口畸形，頜頸角消失，鎖骨下外側區域有相對較完整的皮膚。一期雙側鎖骨下分別埋置400ml的長方形皮膚擴張器，4個月完成注水擴張，單側注水約900ml。二期術前行皮瓣延遲術。切除頦頸部及口周瘢痕，在頸部舌骨水平橫行切開形成筋膜瓣，形成5cm×3cm筋膜瓣，將筋膜向上翻轉，縫合固定于下頜緣，雙側擴張皮瓣拼合覆蓋頦頸部創面。頸部瘢痕修復1年后隨訪，患者下瞼外翻得到矯正，開口變大，頸部瘢痕不明顯，面頸部畸形明顯改善。見圖1～6。

4 討論

頸部軟組織較薄，屬于人體的外露部位，嚴重頸部瘢痕攣縮畸形修復原則應與顏面部修復相近：皮瓣色澤相近、大面積且薄[6]。擴張的鄰位穿支皮瓣符合這一原則，它對嚴重頸部攣縮畸形的修復效果明顯優于皮片移植[7]。擴張的胸三角皮瓣和頸橫動脈皮瓣兩個是同區域不同血管蒂的皮瓣，在面頸部的修復上均具有面積充足、皮瓣顏色、質地相近、轉移方便等優點[8-10]。但胸三角皮瓣，離面頸部相對較遠，修復創面后大多需要二次斷蒂。筆者科室多選擇擴張的頸橫動脈穿支皮瓣修復面頸部創面。

圖1 面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形

圖2 皮膚擴張器注水完成，皮瓣延遲術中

圖3 頸部瘢痕切除，擴張皮瓣切取完成

圖4 雙側擴張皮瓣轉移修復

圖5 術后1年面頸部側位，頸部外觀良好

圖6 術后1年面頸部正位，面頸部瘢痕攣縮明顯改善，皮膚無色差

近年來，隨著對頸橫動脈解剖逐漸深入，因其變異少，已成為游離皮瓣修復頭頸部創面的可靠的受體動脈[11]。利用其淺支設計擴張皮瓣的逐漸應用于臨床，并替代傳統的游離皮瓣，成為修復面頸部大面積軟組織皮膚缺損的重要修復方式[12-16]。筆者運用雙側超量擴張的頸橫動脈淺支皮瓣修復頸部嚴重的瘢痕畸形，取得了滿意效果。認為其在嚴重頸部瘢痕的修復重建中具有以下優點：①雙側擴張皮瓣拼接能修復較大面積的面頸部皮膚缺損；②皮瓣蒂部血管位置較恒定，頸橫動脈淺支皮瓣擴張后蒂部血管肉眼可見，行延遲術后，皮瓣成活率提高；③皮瓣經擴張后皮瓣更薄，皮瓣色澤、質地好，能較好地重塑頸部輪廓美學特征；④皮瓣內含有鎖骨上神經皮支，術后感覺恢復良好。

在切取皮瓣修復創面的同時，早期重建頜頸角對嚴重頸部瘢痕攣縮畸形患者具有重要意義，也是頸部瘢痕攣縮松解術成功的關鍵[17-18]。頸部的脂肪筋膜有頸闊肌、頦下動脈及面動脈頦下分支形成的血管網，血供豐富，局部筋膜瓣可達8～12cm，長6～8cm，能較好地重塑頦突、頜頸角[19]。隨訪病例中患者術后頸部形態改善良好，滿意度高。

另，需要注意的是：①埋置皮膚擴張器時，擴張器腔穴上緣一般不應超出鎖骨下緣，切口設計在胸骨旁線，行雙側置入，注水需達到約1 000ml，以獲得較大的皮瓣修復能力，有利于供瓣區創面的封閉；②注水完成后，皮瓣轉移術前2周行皮瓣延遲術：先行皮瓣內外側切開，1周后再行上下切開縫合，術中行皮瓣透光試驗觀察蒂部血管，可以僅保留2cm筋膜蒂，以利于皮瓣轉位；③頸部局部筋膜瓣在舌骨水平橫行切開，形成5cm×3cm筋膜瓣，將筋膜向上翻轉，縫合固定于下頜緣；④擴張皮瓣轉移后皮瓣遠端易出現靜脈回流障礙，可皮瓣遠端加壓包扎，4～5d后皮瓣瘀血癥狀改善，去除加壓敷料。

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