自體脂肪移植在額顳部凹陷填充中的應用及其并發(fā)癥分析

張 嘯，吳 斌，彭三妹，侯 杰，任明君，楊洪政

（1.黃州區(qū)人民醫(yī)院整形外科 湖北 黃岡 438000；2.三峽大學附屬仁和醫(yī)院整形外科 湖北 宜昌 443001）

隨著社會的發(fā)展以及生活水平的提高，人們愈發(fā)追求精致協(xié)調的顏面部輪廓，良好的面部輪廓形態(tài)由骨性支架及覆蓋其上的軟組織構成，骨性支架較為穩(wěn)定，而覆蓋其上的軟組織則會隨著年齡的增長發(fā)生變化，軟組織容量的缺失、松弛移位可導致顏面部出現(xiàn)凹陷畸形等，一旦出現(xiàn)容易給人以憔悴、愁苦之感，大部分求美者積極要求改善。臨床上嘗試用于改善面部凹陷的材料較多，可分為人工材料和自體材料兩大類，人工材料主要有硅膠假體、膨體聚四氟乙烯（expanded polytetraflu-oroethylene,ePTFE）、高密度多孔聚乙烯(商品名：Medpor)、透明質酸等，自體材料主要是自體脂肪[1]。人工材料因存在排異、移位、遠期療效不穩(wěn)定等風險，應用受到一定限制，而自體材料則越來越受到重視并逐漸成為熱點，自體脂肪以其來源安全可靠、無排異、塑形自然等優(yōu)點贏得了廣大求美者的青睞。自2016年以來，筆者科室將自體脂肪移植應用到額顳部凹陷填充中，取得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者共120例，均為女性，年齡21～52歲，平均34.5歲，單純額部凹陷20例，單純顳部凹陷25例，額顳部凹陷者75例，脂肪抽吸部位均為大腿內(nèi)側。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：①術前常規(guī)檢查明確有無手術禁忌，明確有無額顳部凹陷填充史或額顳部外傷史，術前談話，與患者充分溝通了解其術后意愿，手術前、后均需拍攝對比照片；②在光線良好的情況下，仔細測量受區(qū)部位凹陷范圍與程度，大致明確所需移植脂肪量，標記凹陷范圍；③脂肪抽吸部位選擇大腿根部內(nèi)側，視所需脂肪量決定取單側或雙側大腿內(nèi)側脂肪，標記吸脂區(qū)。

1.2.2 自體脂肪制備：在術前標記好的吸脂部位進行腫脹麻醉，2%利多卡因40ml+腎上腺素1mg+5%碳酸氫鈉15ml注入0.9%氯化鈉溶液1 000ml中配制成腫脹液，術前標記好的吸脂部位皮下注入250～300ml，采用10m1注射器手動吸脂，回拉針芯形成負壓，注射器連接直徑l～2mm的脂肪抽吸管于皮下吸脂區(qū)呈扇形反復抽吸，標記區(qū)均勻抽吸避免術后局部凹凸不平，以深層脂肪為主，獲得自體脂肪混合液100～120ml。將抽吸的脂肪混合液用雙層紗布過濾并用0.9%生理鹽水反復靜置、漂洗，排除下方水樣液體，清除其中混和的膠原及血液等雜質，去除底層生理鹽水和上層油脂，得到純凈脂肪50～60ml，將制備好的脂肪顆粒用轉換接頭轉移至1ml注射器內(nèi)留存?zhèn)溆?，整個過程中盡量避免移植脂肪暴露在空氣中，嚴格遵循無菌操作原則。

1.2.3 脂肪顆粒注射：額部注射進針部位選擇在額部發(fā)際線內(nèi)1cm正中及兩側共3處；顳部選擇兩側耳前發(fā)際線內(nèi)為進針點。進針點用2%利多卡因局部麻醉，脂肪移植區(qū)域行腫脹麻醉，由遠端至近端均勻注射腫脹液。額部注射層次為皮下及額肌下層，顳部為顳肌淺層，取預先備好的1ml純化脂肪進行注射填充，采取鈍針注射，當注射針頭尖端到達注射部位邊緣時，開始緩慢注射，邊退針邊注射，于多個平面呈扇形注射，多隧道、交叉式注射[2]，均勻緩慢注射以免聚集成團塊，注射時應注意皮膚表面的張力及顏色，以防出現(xiàn)血供障礙及張力過大而引起脂肪栓塞，考慮會有脂肪吸收，應多注射20%～30%，注射量每側顳部約8～12ml，額部約15～30ml。

1.2.4 術后處理：吸脂切口縫合，為防止積血、積液及皮下血腫產(chǎn)生，自體脂肪供區(qū)彈力綁帶加壓包扎3～5d，穿塑形衣1個月；自體脂肪受區(qū)給予適當按摩、塑形，術畢紅霉素眼膏涂抹切口，無菌敷料包扎固定；術后使用抗生素5～7d，預防感染；囑患者術后1個月內(nèi)勿染發(fā)，勿揉壓脂肪移植區(qū)，進針點拆線前避免接觸水，術后5～7d切口拆線。

2 結果

本組共120例，術后隨訪6～10個月，其中110例對術后效果滿意，9例自覺改善不明顯行二次注射，二次注射后效果滿意，其余均為一次注射；1例因術后染發(fā)出現(xiàn)術后感染，經(jīng)引流、換藥后愈合，其余均未出現(xiàn)脂肪液化、感染、壞死等并發(fā)癥；術后半年患者滿意度調查，滿意者110例（91.67%），基本滿意者9例（7.50%），不滿意者1例（0.83%）。典型病例見圖1～2。

圖1 病例1，女，26歲，額、顳部填充前、后

圖2 病例2，女，32歲，額、顳部填充前、后

3 討論

額顳部凹陷可以出現(xiàn)于各個年齡層，年輕人群至老年人群均可發(fā)生，其形成原因較多，如生理性面部發(fā)育不良、外傷、老化、軟組織缺失等均可導致。主要表現(xiàn)為皮膚彈性減弱，失去光澤，出現(xiàn)皺紋；皮下軟組織減少致局部凹陷、支持結構松弛下垂、肌肉萎縮，使面部、額顳部失去飽滿圓滑的輪廓。臨床上曾嘗試使用的修復材料有硅橡膠、膨體聚四氟乙烯、透明質酸、自體脂肪等，假體材料因不良反應較多限制了其應用，患者接受度也不高。目前，自體脂肪是臨床上軟組織凹陷的首選填充材料，已廣泛用于面部、隆乳、隆鼻、隆頦和豐唇等[3-8]，取得了良好效果，但其也存在一定的局限性，值得高度關注。

自體脂肪移植的應用存在一定風險，常見并發(fā)癥有硬結、鈣化、感染壞死、吸收等[9-10]，其中大部分并發(fā)癥都可以通過規(guī)范的術中操作加以管控，建議由經(jīng)驗豐富的資深醫(yī)師進行或在資深醫(yī)師的帶領下進行脂肪移植，為降低脂肪移植并發(fā)癥：①抽吸脂肪時應控制好抽吸負壓，不宜過大，負壓過大時對脂肪細胞損傷較大，也會吸出過多不必要的纖維成分，建議均采用10ml注射器負壓吸引；②吸脂時宜采用直徑l～2mm脂肪抽吸管吸脂，過細容易破壞脂肪顆粒的完整性，太粗容易抽出過多不需要的纖維雜質，均對脂肪移植不利；③采用靜置、洗滌方法[11]，進行分離提純，降低機械高速離心對脂肪細胞的損傷及破壞作用；④采用鈍針注射，動作宜輕柔，注射時均采用1ml注射器，呈扇形多隧道、多層次、小劑量注射[12-13]，使顆粒脂肪注射更均勻，注射壓力較小，防止脂肪注入血管引起栓塞；⑤一次注射量不宜超過30ml，注射過多，可增加脂肪吸收及壞死的可能，易形成結節(jié)，且容易因重力作用致脂肪移位、腫脹，難以消退[14]；⑥術后應對脂肪受區(qū)適當按摩、塑形，防止移植脂肪局部形成硬結或纖維結節(jié)，也可促進脂肪均勻分布，減輕水腫；⑦防止感染，脂肪移植的最大風險是術后感染，術中嚴格規(guī)范無菌操作是關鍵，其次術后也要使用足夠時間的抗生素預防感染(一般為5～7d)，如果出現(xiàn)感染則易出現(xiàn)液化壞死，應積極給予抗生素治療，出現(xiàn)深度膿腫積液時，需要及時切開沖洗引流、定期換藥直至愈合；⑧部分患者術后可能存在受區(qū)脂肪吸收較多，可行二次或多次填充；⑨供脂區(qū)應首選大腿根部內(nèi)側，此處脂肪顆粒相對細小容易存活，脂肪顆粒質量較高[15]；⑩脂肪純化時應盡量避免長時間暴露于空氣中，以免影響脂肪細胞活性，減少污染機率。

面部是脂肪移植應用較多的部位，脂肪移植行面部填充除了脂肪移植的常見并發(fā)癥以外，還存在一些面部特有的問題值得進一步研究，本研究著重關注額顳部脂肪移植存在的相關問題。顳區(qū)充填選擇顳肌淺層，額區(qū)行皮下及額肌下注射。額部脂肪移植的主要并發(fā)癥有感染、血腫、脂肪栓塞、吸收、移位、填充過量或不足等，顳部除以上所述外還存在雙側不對稱的風險，要求手術醫(yī)師術前應仔細評估脂肪移植量。本組1例患者因術后1周內(nèi)染發(fā)引起術后感染，雖經(jīng)切口引流、換藥后恢復，但恢復時間長達3個月之久，給患者帶來了巨大痛苦，可見脂肪移植感染后果非常嚴重，將會直接導致手術失敗，術中嚴格規(guī)范的無菌操作是降低術后感染發(fā)生的關鍵；另一較為嚴重的并發(fā)癥是脂肪栓塞，Coronado-Malagón等[16]認為，脂肪栓塞主要表現(xiàn)為缺氧、神經(jīng)功能損害、出現(xiàn)淤血斑。注射時發(fā)生脂肪栓塞的主要原因是脂肪移植時局部組織壓力過大及局部血管裂隙，脂肪顆粒進入外周血管，并經(jīng)血管交通支逆行進入眼動脈或顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，可導致患者出現(xiàn)局部壞死、失明、癱瘓等，若搶救不及時甚至可能導致患者死亡。

充分熟悉注射區(qū)域血管走行及其解剖結構是避免脂肪栓塞的關鍵，額顳部血管豐富，交通支密布，發(fā)生脂肪栓塞的風險也相對較高。前額區(qū)域發(fā)生脂肪栓塞的血管最可能的是滑車上和眶上動脈[17]（兩者均屬于眼動脈分支），填充脂肪在足夠的壓力下誤入這2支動脈，就能逆流而動，導致眼部并發(fā)癥。為避免栓塞，建議額部注射層次為皮下及額肌下層，行鈍針退行注射，壓力不宜過大，緩慢注射，邊注射邊密切注意觀察。顳部發(fā)生并發(fā)癥的血管最可能的是顳淺動脈，為避免栓塞，顳部注射層面建議在顳肌淺層以避開顳淺動脈。

如若判斷出現(xiàn)脂肪栓塞或可疑脂肪栓塞，應及時聯(lián)系專科醫(yī)院進行救治，由于目前尚沒有能夠針對性解除脂肪栓塞的藥物，故應對脂肪栓塞所采取的措施主要是對癥處理和支持治療，防止情況進一步惡化，維持生命體征平穩(wěn)，保護重要器官功能。脂肪栓塞主要有以下主要表現(xiàn)[18]：①檢測指標：持續(xù)吸氧，血氧飽和度仍低于95%；②臨床癥狀：呼吸困難；③體檢指標：肺部有濕啰音出現(xiàn)；④檢驗指標：血D-二聚體大于0.3mg/L；⑤影像學指標：胸片出現(xiàn)“暴風雪樣改變”；⑥血液和尿液中檢測到脂滴。脂肪栓塞進行醫(yī)療救治時可考慮采取的措施有[19-20]：①監(jiān)護生命體征，密切觀察，給予吸氧、心電監(jiān)護，保持呼吸道通暢；②降低眼壓（包括眼部按摩，前房穿刺，靜推甘露醇以及使用乙酰唑胺）；③低分子右旋糖酐疏通微循環(huán)，酌情應用氫化可的松，口服皮質類固醇；④輔助應用保護心腦肺等臟器藥物；⑤密切關注患者的神經(jīng)體征，必要時行顱腦影像學檢查。

總之，采用自體脂肪移植改善額顳部凹陷符合面部軟組織的生理特性，注射脂肪顆粒創(chuàng)傷小、恢復快、效果立竿見影，是改善面部輪廓的安全、有效方法，患者可接受度高，術后效果飽滿自然，遠期療效較為穩(wěn)定，但也應注意操作技巧，嚴格規(guī)范術中操作，以期取得令患者滿意的術后療效。隨著對脂肪移植研究的持續(xù)深入，相信自體脂肪移植將會有更加光明燦爛的前景。

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