皮膚軟組織擴張術修復瘢痕畸形的臨床應用分析

茹扎·木拉提別克，于 揚，馬少林

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科 新疆 烏魯木齊 830054）

瘢痕形成是機體在受到外傷后不可避免的修復過程，其繼發(fā)的功能喪失、組織畸形，不僅影響美觀，還可給患者帶來巨大痛苦。瘢痕的治療一直是整形外科臨床工作中的一大難題[1]。瘢痕手術治療采用手術切除瘢痕組織同時行皮瓣或皮片移植修復，但術后供區(qū)易形成瘢痕，移植皮瓣或皮片的皮膚顏色、質(zhì)地等與相近組織差別較大，影響美觀。近年來，皮膚軟組織擴張器的出現(xiàn)對此類手術有著重大的意義。皮膚軟組織擴張術由Neumann于1957年首創(chuàng)[2]；我國張滌生教授于1985年首次報道了皮膚軟組織擴張術在10例燒傷后遺畸形中的應用[3]。此后皮膚軟組織擴張器日益受到重視，隨著擴張器基礎研究不斷深入，臨床應用范圍不斷拓寬，技術日益成熟，現(xiàn)已成為整形外科常規(guī)治療手段之一。本次研究收集2011年1月-2016年12月筆者科室收治的應用皮膚軟組織擴張術治療瘢痕的122例患者病例資料，對其預后相關重要因素進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2011年1月-2016年12月于筆者科室行皮膚軟組織擴張術治療瘢痕的患者122例，共埋置153枚擴張器，依其行擴張器置入術的時間分為2組。觀察組（2014年1月-2016年12月）共64例（80枚擴張器），其中男性25例，女性39例，年齡5～45歲，平均（24.14±9.82）歲；瘢痕占體表面積為（4.11±3.95）%。對照組（2011年1月-2013年12月）共58例（73枚擴張器），其中男性30例，女性28例；年齡5～51歲，平均（24.02±11.35）歲；瘢痕占體表面積為（4.40±4.86）%。兩組患者在性別、年齡、瘢痕位置、瘢痕占體表面積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 擴張器的選擇：根據(jù)瘢痕位置、大小、形狀選擇皮膚軟組織擴張器。擴張器形狀取決于瘢痕部位及大小，頭部、肩頸部多選擇長方形或圓形擴張器，面部多選擇圓形，耳后多選擇腎形，胸腹部及四肢多選擇長方形。在所需皮瓣面積較小時一般會選用圓形或腎形擴張器，當需要較多組織量時，多選用長方形擴張器。對于擴張器大小的選擇，擴張器的長軸應至少可覆蓋缺損長軸，若1枚擴張器無法滿足，則在臨近部位放置1枚或多枚擴張器。埋置部位組織量有限時選擇較小額定體積的擴張器，通過超量擴張的方式同樣可獲得足夠組織量。

1.2.2 術前設計：①擴張區(qū)域選擇：首選瘢痕周圍正常皮膚組織，周圍可利用組織較少時在瘢痕下方或瘢痕與正常組織交接處埋置擴張器，當瘢痕局部缺乏或沒有可利用的正常皮膚時考慮鄰近部位遠位擴張；②切口選擇：在瘢痕的鄰近區(qū)域埋置擴張器時，切口選擇在距瘢痕與正常組織交接處1～2cm的瘢痕組織側；遠位擴張時，切口選擇在較隱蔽部位；③擴張器埋置層次：頭部置于帽狀腱膜下層，面部置于SMAS筋膜淺層以防損傷面部神經(jīng)，頸部多深達頸闊肌，胸、肩部置于淺筋膜層，軀干和四肢埋置于深筋膜和肌膜間。

1.2.3 一期手術（擴張器置入術）：多于局麻下進行，極少數(shù)不能配合或年幼者在全身麻醉下進行。擴張器埋置腔隙剝離范圍應略大于擴張囊，檢查擴張器無滲漏后置入鋪平，注射壺皮下內(nèi)置，注意避免注射導管折疊，腔內(nèi)放置負壓引流。縫合切口，先于距切口邊緣0.5～1.0cm近擴張器側縫合皮下組織，并且與深部組織縫合數(shù)針，后分層縫合。位于正常組織內(nèi)的切口可按時拆線，位于瘢痕組織內(nèi)的切口推遲3～5d，張力較大的切口也應適當延遲拆線時間。

1.2.4 注水擴張期：多采用常規(guī)注水，術后4～6d或待切口基本愈合后開始注水，瘢痕組織處的切口應適當推后初次注水時間。用4.5號頭皮針向擴張囊內(nèi)注入生理鹽水，每5～7d注射1次，每次注射量可按擴張區(qū)域皮膚顏色、張力及患者耐受程度適當調(diào)整，擴張皮膚涂抹紅霉素軟膏，并給予手法按摩。若注水過程中出現(xiàn)疼痛難忍、遠端循環(huán)變差、壓迫神經(jīng)等癥狀，應立即停止注水，并適量回抽觀察情況有無改善。

1.2.5 二期手術（擴張器取出和擴張后皮瓣轉移術）：若注水周期中無感染、外露等需要取出擴張器的并發(fā)癥發(fā)生，待擴張皮瓣足以修復瘢痕時，擇期行二期手術。經(jīng)原切口切開，取出擴張囊及注射壺，根據(jù)皮瓣修復區(qū)域不同，不同程度地松解囊壁上的纖維包膜。根據(jù)瘢痕切除后缺損創(chuàng)面的形態(tài)及大小設計皮瓣，多采用滑行推進、旋轉推進或易位法進行皮瓣轉移修復。盡可能減少輔助切口，注意保證皮瓣血供。修復區(qū)皮下常規(guī)放置負壓引流管，切口分層間斷縫合，保證皮瓣張力，皮下組織減張縫合，皮膚層無張力間斷縫合。術后術區(qū)適當加壓包扎并制動。待切口愈合后，采取防止瘢痕增生、對抗皮瓣回縮措施，如應用瘢痕敷貼、彈力繃帶等，持續(xù)使用半年以上。

1.3 觀察指標：收集兩組患者置入擴張器形狀、數(shù)目、位置、注水周期以及相關并發(fā)癥發(fā)生情況等資料進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，變量間的相關性分析使用Logistic回歸，比值比以OR表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復一般情況：術后隨訪半年至1年，所有患者擴張皮瓣平整，均未出現(xiàn)回縮，皮膚色澤正常，外觀良好，未出現(xiàn)功能障礙，大多數(shù)患者切口處呈線性瘢痕，極少數(shù)患者出現(xiàn)增生性瘢痕。

表1 兩組患者基礎資料比較 [例(%),xˉ±s]

表2 兩組患者埋置擴張器一般情況比較 [xˉ±s,例(%)]

2.2 兩組患者埋置擴張器一般情況：兩組患者的擴張器埋置個數(shù)、擴張器形狀、擴張器額定容積及注水周期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組大多數(shù)患者采用了超量擴張方法，擴張倍數(shù)（注水量/額定容積）1倍以上的患者52例（81.2%），高于對照組的51.7%（30/58），組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥多見外露、感染、注射壺移位或反轉等，觀察組7枚擴張器發(fā)生不良反應，并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%（7/80），低于對照組的21.9%（16/73），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。相關性分析結果顯示，并發(fā)癥發(fā)生率與擴張倍數(shù)及注水周期有關，在適當范圍內(nèi)擴張倍數(shù)與并發(fā)癥發(fā)生率呈負相關，注水周期與并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關，但不排除并發(fā)癥發(fā)生率的降低與手術操作的熟練度、術中及注水期間各個細節(jié)的改善有關。

表2 并發(fā)癥影響因素Logistic回歸分析結果

3 典型病例

3.1 觀察組：女，28歲，頸部燙傷后瘢痕伴瘢痕攣縮22年余。專科查體：患者頸部、上胸部、左肩部可見大面積瘢痕，形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，色不均，頸胸部瘢痕攣縮，仰頭受限。一期手術于頸部兩側各埋置1枚200ml圓形擴張器。3個月后擴張足量，左側頸部擴張器注水量達320ml，右側達280ml（見圖1）。二期手術切除頸部瘢痕，松解瘢痕攣縮畸形，術中充分松解擴張囊包膜，設計皮瓣轉移修復創(chuàng)面，分層間斷縫合，留置2根負壓引流管，彈性繃帶適當加壓包扎頸部及上胸部。術后7d拆線，術區(qū)愈合良好，皮瓣色澤正常，術后效果滿意（見圖2）。

圖1 雙側擴張器擴張充足即刻

圖2 二期術后7d，拆除縫線后

3.2 對照組：女，35歲，右側面部燒傷后瘢痕27年余。專科查體：可見患者右側面部、額部瘢痕，形狀不規(guī)則，周圍正常皮膚組織顏色不均伴色素脫失，右側下瞼外翻畸形（見圖3）。一期手術于右側面部埋置1枚200ml圓形擴張器，并行右側下瞼瘢痕攣縮松解+瞼縫合術+瞼游離皮片移植術。4個月后擴張足量，擴張器注水量達190ml（見圖4）。二期手術切除面部瘢痕，充分松解擴張囊包膜，設計皮瓣推進修復創(chuàng)面，分層間斷縫合，留置1根負壓引流管，彈性繃帶適當加壓包扎面部。術后5d拆線，術區(qū)愈合良好，皮瓣色澤正常。術后3個月來院隨訪，因患者行瞼縫合術，為對抗眼瞼植皮術后的皮片攣縮，術后6個月方能解除瞼緣粘連，面部瘢痕修復術后效果滿意（見圖5）。

圖3 右側面、額部瘢痕，伴右側下瞼外翻

圖4 右側面部擴張足量即刻

圖5 術后3個月隨訪，瘢痕恢復良好

4 討論

近年來，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，皮膚軟組織擴張術已成為燒傷整形外科常規(guī)治療手段之一。與過去應用于整復手術中的皮片移植術相比，皮膚軟組織擴張術有如下優(yōu)點：①可為病損區(qū)域提供修復重建所需的足夠組織量；②其擴張產(chǎn)生的“額外皮膚”與臨近組織有著相同的顏色和質(zhì)感；③被擴張的組織血供充足，更利于二期手術的實施。但降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短注射周期、提高患者依從性及減輕皮瓣擴張過程中的疼痛是整形外科醫(yī)生共同關注的問題，也是目前軟組織擴張器應用過程中亟待解決的難題。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯減輕，超量擴張病例數(shù)較對照組有所增加，筆者認為選用較小容積的擴張器行超量擴張可降低注水階段的并發(fā)癥發(fā)生率。本組研究數(shù)據(jù)表明并發(fā)癥發(fā)生率與擴張器額定容積無關（P＞0.05），與Fochtmann等[4]研究結果相同，根據(jù)臨床經(jīng)驗總結發(fā)現(xiàn)埋置較大額定容積的擴張器：①需剝離更大的組織范圍，容易造成血管、神經(jīng)、肌肉的損傷[5]；②可增加手術切口的張力，提高切口延遲愈合、擴張期外露的風險；③較大尺寸的擴張器在埋置時容易產(chǎn)生折角，易造成擴張皮瓣壞死、穿孔等并發(fā)癥[6]；④在面部、關節(jié)等特殊部位，較大容量擴張器的放置容易受到限制[7]。關于超額定容量擴張，劉志飛等[8]認為當注水量達到擴張器額定容量的130%～180%時，擴張面積將進入平臺期，皮瓣面積無法繼續(xù)增加，F(xiàn)arhad Hafezi等[6]認為超量注射至額定容量的2.5～4.5倍可達到最佳擴張效果。但王煒及魯開化等[9]認為隨著注水量的增加，擴張囊內(nèi)壓增加，超量擴張可造成皮膚血運障礙，Behzad Khalatbari等[10]認為超量擴張后皮瓣較薄，皮下組織較周圍少。目前擴張器對皮膚軟組織的壓力及皮膚血運的影響尚未達成共識，關于擴張器容積及注水量的關系，仍需要更大樣本量的臨床實驗進行分析驗證。

術前應依據(jù)所需組織量、皮瓣修復方式等進行充分設計，并充分考慮術后瘢痕遺留問題。本次兩組病例多選用瘢痕臨近組織，一是由于修復后與其周圍組織的色澤、質(zhì)地差異較小，二是因為近距離的皮瓣移植可減少術后皮瓣回縮率同時避免在正常組織上做過多輔助切口[11]，且一期手術切口可選擇在瘢痕部位或瘢痕旁正常組織處[12]，避免形成過多術后瘢痕。術后常規(guī)放置負壓引流管，防止血腫發(fā)生[13]。縫合時先于距切口0.5～1.0cm近擴張器處縫合皮下組織，并與深部組織固定縫合數(shù)針，后分層減張縫合以減少擴張器外露發(fā)生率[14]。瘢痕處切口更需要注意縫合方式，做好減張，并且適當延遲拆線時間或首次注水時間。擴張器注水期，患者依從性非常重要，筆者科室采用每5～7d注水1次，且在可耐受范圍內(nèi)保證較高注水量，以減少患者來院次數(shù)、縮短注水周期。國外近年來自擴張擴張器的提出大幅減少患者來院次數(shù)，提高了患者依從性，但也伴隨著其它缺點[15]，我國目前應用較少，仍有待進一步研究。另外對于注水階段出現(xiàn)的疼痛、皮膚張力過大、擴張器折角等反應，筆者科室常采用紅霉素軟膏涂抹擴張皮膚表面，并以手法按摩改善局部循環(huán)、消除折角[16]。

二期術中需注意擴張囊纖維包膜的處理，根據(jù)擴張皮瓣與周圍組織的關系選擇不同的處理方式，若切口兩側組織厚度相差過多，則適量修整纖維包膜使皮膚平整；若切口張力過大，則需充分切斷纖維包膜以舒展皮瓣；在擴張皮瓣面積較大時，為防止蒂部對遠端的血供不足，可選擇保留纖維包膜[17-18]。皮瓣移植過程中一旦出現(xiàn)色澤變暗等靜脈回流障礙的表現(xiàn)，應立即修剪皮瓣遠端的皮下組織[19]。另外，務必根據(jù)可供修復的材料多少決定瘢痕切除面積，并且保證皮瓣轉移后仍保持與擴張期間相似的張力，以降低回縮率并減少對血液循環(huán)的影響。

總之，皮膚軟組織擴張術已被整形外科普遍應用，雖然皮膚軟組織擴張器仍有一定的缺點及弊端，但其對于整形修復類手術有著重要意義。通過不斷的熟練應用與技術總結，認真處理多個分期手術中各個環(huán)節(jié)，才能使皮膚軟組織擴張器治療瘢痕的術后效果進一步提高，造福廣大患者。

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