磁敏感血管征指導急性缺血性卒中血運重建策略選擇一例病例報道

劉陽，王濤，梅斌

卒中是導致人類致殘和致死的主要病因之一。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管、挽救缺血半暗帶。其中血流再通采用改良腦梗死溶栓試驗分級標準（共5個級別，其中0級代表無灌注，3級代表完全恢復血流灌注），2b級和3級提示再通成功[1]。血管內治療聯合靜脈溶栓治療得到廣泛認可，作為臨床治療急性缺血性卒中的指導[2]。但是大動脈閉塞導致的急性缺血性卒中尚無法明確血管閉塞病因。近來國外報道磁敏感血管征（susceptibility vessel sign，SVS）提示SVS是診斷心源性栓塞可靠的預測因子，SVS陰性可作為預測顱內動脈粥樣硬化閉塞的敏感指標[3]。現結合1例典型臨床病例分析。

圖1 磁敏感血管征圖像

1 病例介紹

患者男，52歲，因“突發左側肢體無力伴言語含糊3小時”入院，患者家屬代訴患者3小時前無明顯誘因突發左側肢體無力，跌倒在地，伴言語含糊，病程中不伴肢體抽搐、不伴惡心嘔吐等不適。

既往：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史10余年，多次心悸發作史；高血壓病史，最高160/90 mmHg；糖尿病病史，未規律服用降糖藥物；高脂血癥病史；卒中家族史；20余年吸煙、飲酒史。

查體：右側血壓163/95 mmHg，左側血壓158/90 mmHg，心律失常，心率70～95次/分，心肺聽診未見明顯異常，雙下肢不腫。

專科體檢：嗜睡，呼之可應，言語含糊，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級，左側病理征陽性，左側肢體腱反射較右側活躍，深淺感覺及共濟運動檢查不能配合，腦膜刺激征（-）。美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分14分。急診頭顱CT排除出血；磁敏感成像（susceptibility weighted imaging，SWI）可見右側大腦中動脈有磁敏感血管征（圖1）。心電圖提示：心房顫動。心臟彩超示：左心室壁肥厚。

入院診斷：急性腦梗死（定位：右側大腦中動脈供血區；定性：心源性栓塞可能性大）。

診療經過：急診給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓（0.9 mg/kg，10%的量在1分鐘內靜推，其余的在1小時內靜滴完），靜脈溶栓后癥狀未明顯改善，與患者家屬溝通取得同意后，行Solitaire支架機械取栓（圖2），取出血栓送病理檢查，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示血管再通，血液復流（圖2）。取出的血栓病檢HE染色可見大量紅細胞（圖3）。術后監護，給予改善循環、營養神經、調脂、控制血壓及對癥支持治療。24 h后給予抗凝治療（低分子肝素4000 IU，皮下注射，每天2次，連續3 d；之后改用華法林3.75 mg，口服，每天1次），同時監測國際標準化比值（international normalized ratio，INR）。

隨訪：院外口服華法林，同時監測INR值（INR維持在2～3）。3個月改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分1分。

圖2 支架機械取栓前數字減影血管造影圖像

圖3 支架機械取栓后數字減影血管造影圖像

圖4 HE染色（×10倍光鏡）

2 討論

急性缺血性卒中既往被證實有效的早期再通的治療方法是靜脈rt-PA溶栓治療，但靜脈溶栓的明顯缺點是具有嚴格的時間窗限制，尤其對合并有大血管閉塞，其再通率低（13%～18%）[4]。目前國內外在臨床上對于AIS采取血管內治療（支架機械取栓、支架置入、血管成形術）比較廣泛，并取得一定的良好療效。最新5個大型研究等血管內治療缺血性卒中為陽性結果，進行meta分析發現血管內治療有利于大多數因近端前循環閉塞導致的急性缺血性卒中[5]。研究發現，顱內前循環閉塞導致的6 h內發病的急性缺血性卒中，在接受靜脈的rt-PA治療后支架機械取栓相對于單獨接受靜脈rt-PA治療，可以改善90 d后神經功能結果[6]。使用支架取栓裝置實施早期或超早期取栓有明確的證據支持。其中某大型臨床試驗從法國26個中心入選414例患者，如果患者沒有或只有輕微神經系統癥狀改善（NIHSS評分＜5分），則在靜脈注射rt-PA再灌注治療期間進行隨機分配。分配至介入組的患者立即進行血管造影檢查，如果有適當的血栓，則使用最新的設備進行機械取栓。該研究的中期分析結果表明，對于大動脈閉塞所致中至重度卒中的患者，在卒中發作5 h內進行靜脈溶栓聯合支架機械取栓優于單獨靜脈溶栓治療[7]。靜脈溶栓橋接血管內治療得到廣泛認可，作為臨床治療急性缺血性卒中的指導。

雖然支架機械取栓后血流很快恢復，減少缺血半暗帶的核心壞死區，但在臨床上，取栓過程中并非都能很快開通血流，有時閉塞血管開通后會很快再閉塞，甚至運用支架反復取栓，支架內并未見明顯血栓，并引起血管內膜損害；有些血管雖然開通，但因為缺血時間長，超過治療時間窗，形成無效復流。這些情況是否出現和引起急性血管閉塞的病變性質有很大的關系，如果是栓塞導致的閉塞，則容易取出血栓，且栓子取出后血管壁較光滑；如果是顱內血管原位狹窄，則不易取出血栓。因此，術前對大血管閉塞性質的預測對指導血管內治療尤為重要。

目前顱內大動脈閉塞尚無有效方法明確血管閉塞病因，但最近國外有研究發現，急性大腦中動脈閉塞在加權梯度回波成像（gradient echo imaging，GRE）顯示磁敏感血管征（susceptibility vessel sign，SVS），提示大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞是心源性栓塞[3]；發現MCA閉塞性急性缺血性卒中，GRE上SVS陰性可作為預測顱內動脈粥樣硬化閉塞的敏感指標，具有高度預測價值；并建議SVS陰性者采用動脈內輸注抗血小板藥物聯合溶栓藥物治療，可以降低再閉塞率，或者采用顱內血管成形術（或放置支架）[8]。Chalela等[9]在2002年首先報道了在急性缺血性卒中患者的GRE序列上發現大腦中動脈走行區域的低信號改變的現象，被稱為SVS。

Yamamoto等[10]對95例發病24 h內急性腦梗死患者WI序列掃描的SVS分析，認為心源性栓塞顯示SVS主要成分是紅色血栓，而大動脈粥樣硬化血栓形成以白色血栓為主，由于紅色血栓內紅細胞中的脫氧血紅蛋白含量高于白色血栓，所以心源性栓塞顯示SVS的陽性率（77.5%）高于大動脈粥樣硬化血栓形成亞型患者（25.5%），回歸分析提示SVS是診斷心源性栓塞可靠的預測因子；GRE兩層的SVS合并彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）單皮質下梗死是心源性卒中相關的預測標志[3]。同時發現，SVS的存在本身并不能預測患者MCA閉塞再通，如果大腦中動脈SVS長度＞20 mm時，靜脈rt-PA實現再通已經幾乎沒有可能性，SVS的形狀不規則在患者的SVS長度＜20 mm時沒有血管再通的預測意義[11]。這些研究表明，SVS可能有助于判定顱內大動脈閉塞的性質。

該病例中患者靜脈溶栓后橋接支架機械取栓，取出血栓，閉塞血管再通，預后尚可；取出的紅色血栓病檢HE染色可見大量紅細胞，故確診該患者大腦中動脈閉塞性質是心源性栓塞。并且在SWI上發現SVS。

SWI是一種以T2加權梯度回波序列作為序列基礎，采用3D梯度回波掃描、完全速度補償、射頻脈沖擾相等技術，利用不同組織間磁敏感性的差異產生圖像對比，尤其對于順磁性物質（如脫氧血紅蛋白和含鐵血黃素）具有很高的敏感性。除此之外，SWI可排除急性卒中梗死區域多灶性微出血，避免溶栓導致腦出血。

綜上所述，如果SWI上未出現SVS，考慮動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞可能大，采用靜脈溶栓藥物治療，必要時血管成形術或（和）放置支架；如果出現SVS，尤其是雙層SVS合并皮質下多發梗死灶，考慮心源性栓塞大，采用靜脈溶栓，積極支架機械取栓。上述心得體會及猜想尚需要多中心大樣本研究證實。

1 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組，急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南[J].中華神經科雜志，2015，48：356-361.

2 中國卒中學會，中國卒中學會神經介入分會，中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組.急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015[J].中國卒中雜志，2015，10：590-606.

3 Cho KH，Kim JS，Kwon SU，et al.Significance of susceptibility vessel sign on T2*-weighted gradient echo imaging for identification of stroke subtypes[J].Stroke，2005，36：2379-2383.

4 Asadi H，Dowling R，Yan B，et al.Advances in endovascular treatment of acute ischemic stroke[J].Intern Med J，2015，45：798-805.

5 Goyal M，Menon BK，van Zwam WH，et al.Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke：a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials[J].Lancet，2016，387：1723-1731.

6 Saver JL，Goyal M，Bonafe A，et al.Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PAvs.t-PA alone in stroke[J].N Engl J Med，2015，372：2285-2295.

7 Bracard S.THRACE：Seventh Endovascular Trial Shows Benefit in Stroke[C].European Stroke Organisation (ESO) Conference 2015.Glasgow UK，2015-04-20.

8 Kim SK，Yoon W，Heo TW，et al.Negative susceptibility vessel sign and underlying intracranial atherosclerotic stenosis in acute middle cerebral artery occlusion[J].AJNR Am J Neuroradiol，2015，36：1266-1271.

9 Chalela JA，Haymore JB，Ezzeddine MA，et al.The hypointense MCA sign[J].Neurology，2002，58：1470.

10 Yamamoto N，Satomi J，Yamamoto Y，et al.The susceptibility vessel sign containing two compositions on 3-tesla T2*-weighted image and single corticosubcortical infarct on diffusion-weighted image are associated with cardioembolic stroke[J].J Neurol Sci，2015，359：141-145.

11 Yan S，Hu H，Shi Z，et al.Morpholog y of susceptibility vessel sign predicts middle cerebral artery recanalization after intravenous thrombolysis[J].Stroke，2014，45：2795-2797.